Портальная гипертензия клинические рекомендации

Через воротную (портальную) вену из органов брюшной полости проходит почти вся венозная кровь. Это один из самых крупных сосудов человеческого организма. Повышение давления в этом круге венозного кровообращения приводит к развитию гипертензии. Формируется заболевание, когда при движении крови выше или ниже печени появляется барьер в виде сгустка крови, опухоли и прочих патологий.

Что такое портальная гипертензия

Повышение артериального давления (АД) в бассейне воротной вены происходит, когда при движении крови по ней образуется барьер. Данное состояние наблюдается при некоторых патологиях сосудов и внутренних органов, кровоток которых входит в портальную систему.

В норме кровяное давление в воротной вене составляет около 7 мм рт. ст. При нарушении оттока портальная кровь оттекает в центральные сосуды через коллатерали.

Эти обходные ветви кровотока возникают при любых затруднениях или при полном прекращении тока венозной крови на каком-либо участке.

Если АД в воротном кровообращении возрастает до 12-20 мм, то развивается застой, который провоцирует возникновение варикоза.

При прогрессирующем варикозном расширении вен коллатеральное кровообращение с нагрузкой не справляется, венозная кровь застаивается, происходит формирование тромбов.

Синдром портальной гипертензии (СПГ) становится причиной развития тромбозов, ухудшения кровообращения, разрыва вен, кровотечений и прочих патологических процессов.

Классификация

Патология подразделяется на виды и степени, в зависимости от локализации препятствия, степени повышения давления и увеличения размеров варикозных узлов. Классификация портальной гипертензии (ПГ), основанная на местонахождении портального блока:

  • предпеченочная (закупорка находится выше впадения портальной вены в печень);
  • внутрипеченочная (препятствие затрагивает паренхиму печени), может быть пресинусоидальной, синусоидальной, постсинусоидальной;
  • надпеченочная (барьер расположен в печеночных венах);
  • смешанная (развитие нескольких форм одновременно).

СПГ различают и по уровню повышения кровяного давления в портальной системе. Исходя из данной классификации, патология бывает:

  • I степени. Артериальное давление составляет от 250 до 400 мм. вод. ст.
  • II степени. АД варьируется от 400 до 600 мм вод. ст.
  • III степени. Кровяное давление более 600 мм вод. ст.

В 1997 году немецкие профессора N.Soehendra и K.Binmoeller предложили классификацию СПГ по размерам варикозных узлов в пищеводе. Степени патологического изменения вен из-за варикоза:

  • Первая: диаметр меньше 5 мм. Узлы вытянутые, малые, располагаются в нижней части пищевода.
  • Вторая: диаметр 5-10 мм. Узлы извитые, средние, занимают 2/3 пищевода.
  • Третья: больше 10 мм. Узлы напряженные, большие, имеют тонкую стенку, плотно расположены друг к другу на всей поверхности пищевода.

Портальная гипертензия клинические рекомендации

Причины

Высокое кровяное давление в портальной вене вызывает множество причин. Самые распространенные – токсическое поражение печени и такие серьезные заболевания, как гепатит, цирроз, гельминтоз. Существуют и другие причины портальной гипертензии, которые зависят от формы болезни. Среди них:

  • Внепеченочная портальная гипертензия. Развивается вследствие цирротического или фиброзного поражения печени, болезни Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма), болезней Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз, наследственная телеангиэктазия), дефицита альфа-трипсина (врожденная патология генетического уровня), при атрезии желчных путей.
  • Подпеченочная портальная гипертензия. Способствует развитию патологии холестаз, желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, опухоль холедоха, первичный или вторичный билиарный цирроз, интраоперационное повреждение желчных протоков, сдавление нижней полой вены.
  • Портальная гипертензия печени (внутрипеченочная). Болезнь провоцируют такие аномалии, как шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез, поликистоз, метастазы, врожденный фиброз, нарушение кровотока в системе портальных сосудов или селезенке.

Помимо основных причин, существуют этиологические факторы риска, которые приводят к развитию гипертензии воротной вены. Болезнь провоцируют:

  • любые воспалительные процессы в органах брюшной полости, которые имеют тенденцию к хронизации, в том числе послеоперационные осложнения;
  • тромбоз или стеноз портальной вены;
  • разнообразные инфекционные болезни органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Симптомы портальной гипертензии

На ранних стадиях болезни отмечаются признаки диспепсического синдрома (нарушения пищеварения): приступообразная рвота, тошнота, вздутие живота, метеоризм, отсутствие аппетита, снижение веса.

Позже возникает желтуха слизистых оболочек, кожных покровов, телеангиэктазия (расширение мелких сосудов кожи). Проявления стадии частичной компенсации – это усиление диспепсии, незначительное увеличение селезенки, варикоз нижней части пищевода и кардии.

Признаки портальной гипертензии в декомпенсированной стадии характеризуются тяжелейшими состояниями пациента:

  • брюшной водянкой (асцитом);
  • выраженной анемией;
  • сильным увеличением печени, селезенки;
  • кровотечениями из сосудов пищевода и желудка;
  • энцефалопатией (поражением головного мозга).

При печеночной гипертензии становится ведущей симптоматика цирроза печени. Для этого вида заболевания характерны:

  • Кровотечения. Если рвота с кровью ярко красного цвета – это поражен пищевод. Если при рвотном рефлексе выделения цвета «кофейной гущи», то можно утверждать, что кровотечение возникает из желудочных вен.
  • Гепаторенальный синдром. При нарушении работы почек нарастает печеночная недостаточность, азотемия, формируется резистентный асцит. Отмечается выраженная слабость, утомляемость, других специфических жалоб нет.
  • Асцит. Характеризуется болями в эпигастрии, изжогой, метеоризмом, отрыжкой. По мере скопления жидкости живот выпячивается, появляется одышка, отеки. Повышение внутрибрюшного давления приводит к развитию бедренной, пупочной грыж, геморрою, выпадению прямой кишки.
  • Спленомегалия. Аномальное увеличение селезенки провоцирует боли в левом подреберье, рвоту, тошноту, расстройство стула.
  • Печеночная энцефалопатия. На фоне недостаточного функционирования печени у пациента наблюдается частая смена настроения, снижение интеллектуальной деятельности, паркинсонический тремор, рассеянность, ригидность мышц.

Осложнения

Болезнь часто сопровождается тяжелыми последствиями. Дисфункция печени и массированные кровотечения из пищевода нередко приводят к летальному исходу. Другие осложнения СПГ:

  • Надпеченочная форма болезни может спровоцировать инфаркт, инсульт.
  • Подпеченочная форма грозит развитием вторичного цирроза, печеночной комы.
  • Асцит провоцирует наружные и внутренние грыжи, бактериальное воспаление брюшины.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с опроса и осмотра пациента. Для расширенной диагностики требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  • Клинический анализ крови. У пациентов с циррозом печени наблюдается уменьшенное количество тромбоцитов. Из-за этого может развиться гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения).
  • Биохимический анализ крови. Показатели неблагополучного прогноза: протромбиновый индекс менее 60%, альбумин ниже 20 г/л, билирубин более 300 мкмоль/л.
  • Коагулограмма. У пациентов с циррозом тоже присутствует снижение протромбинового индекса.
  • УЗИ брюшной полости. Самый безопасный и эффективный метод диагностики ПГ. Изучаются извитость и расширение сосудов, наличие коллатералей, асцита, изменение структуры печени, селезенки, определяется объем живота, визуализируются тромбы.
  • Эзофагоскопия. Осмотр внутренней стенки пищевода покажет наличие язв, опухолей, рубцовых сужений, варикоза, рефлюксной болезни.

Портальная гипертензия клинические рекомендации

В 1991 году японское медицинское сообщество разработало 6 основных позиций признаков варикозного расширения вен, которые следует учитывать при постановке диагноза во время эндоскопии. К ним относятся:

  • определение распространения варикоза по пищеводу и желудку относительно кардии;
  • форма (размер и внешний вид варикоза);
  • цвет – косвенный признак толщины расширения вен;
  • красные маркеры – гематоцидные пятна или телеангиэктазии;
  • интенсивность кровотечения, при спонтанном гемостазе – характер тромба;
  • изменение слизистой оболочки в пищеводе.

Лечение портальной гипертензии

При портальной гипертензии действия врачей направлены на устранение опасных для жизни осложнений: кровотечения печеночной энцефалопатии, асцита. После занимаются лечением основных заболеваний, вызвавших застой крови в воротниковой вене. Основные задачи терапевтических мер:

  • снижение венозного давления;
  • остановка кровотечений;
  • нормализация системы свертывания крови;
  • возмещение объема кровопотери;
  • лечение печеночной недостаточности.

Медикаментозная терапия

В настоящее время пока не найдено фармакологических агентов, надолго понижающих давление в портальной вене или прекращающих кровотечение из пищевода при циррозе печени. Для этих целей используются медикаменты разных фармакологических групп:

  • Бета-адреноблокаторы. Снижают давление в воротной вене за счет понижения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Принимают препараты Пропранолол, Анаприлин в таблетках по 40 мг 2 раза/сутки.
  • Нитраты. Снижают АД в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов. Принимают Нитроглицерин, Изосорбид по 1 таблетке до 6 раз/сутки. Можно использовать раствор для инъекций Изокет по 10 мл/сутки внутривенно.
  • Соматостатин. Синтетический аналог гормона, который вырабатывается головным мозгом для сужения артерий брюшной полости. Препарат применяют капельно или внутривенно по 3000 мл/сутки на протяжении 3-5 дней.
  • Мочегонные. Снижают АД путем уменьшения количества циркулирующей крови. Препараты Фуросемид, Торсид принимают по 1-2 таблетке натощак.
  • Гликозаминогликаны. Используются для коррекции портопеченочного кровообращения. К группе гликозаминогликанов относятся препараты Сулодексид, Ангиофлюкс. Могут назначаться как в таблетированной форме, так и для внутримышечного/внутривенного применения.
  • Ингибиторы АПФ. Понижают систолическое и диастолическое АД, расширяют сосуды, улучшают кровоток в головном мозге, почках. Лучшие препараты данной группы Эналаприл, Энап, которые выпускаются в таблетированной форме и в виде раствора для инъекций.
  • Сосудосуживающие препараты. Повышают тонус гладких мышц сосудистых стенок, вызывают сужение венул, вен, артериол. Уменьшают кровоток в печени, понижают АД в портальной системе. В основном назначают Терлипрессин, Вазопрессин для внутримышечных/внутривенных инъекций. Величина дозы и длительность применения определяется врачом индивидуально.

Оперативное вмешательство

Эффективное лечение СПГ – это комбинирование медикаментозной и хирургической терапии. Основные методики оперативных вмешательств:

  • Эндоскопическое лигирование. Самый перспективный сегодня метод эрадикации (уничтожения) варикоза пищевода. Для решения задачи на расширенную вену с помощью эндоскопа накладывается лигатура (стерильная нить). Для достижения гемостаза часто хватает одной петли.
  • Склерозирование. Сравнительно молодой, но хорошо зарекомендовавший себя метод. Для уничтожения варикоза в сосуды вводят специальный препарат, вызывающий склеивание стенок.
  • Портокавальное шунтирование. Используется для создания новых путей оттока крови из вороной вены (портальная декомпрессия). Шунтирование представляет собой портокавальный анастомоз, при котором осуществляется соединение воротной и нижней полой вены, либо бок в бок, либо конец в бок, не нарушая их непрерывности. После этого давление в печеночной и воротной вене снижается.
Читайте также:  Лабильность артериального давления

Портальная гипертензия клинические рекомендации

Прогноз и профилактика

По статистике летальность с момента первого кровотечения составляет около 70% случаев.

Выжившие больные (оставшиеся 30%) без надлежащего оперативного вмешательства гибнут впоследствии из-за рецидивов кровотечения, которое возникает в разное время – от нескольких дней до нескольких месяцев с момента первого эпизода.

Вовремя начатое хирургическое лечение увеличивает жизнь больного на 10-15 лет. Во избежание появления заболевания и возникновения рецидивов необходимо придерживаться профилактических мероприятий. Среди них:

  • рациональное питание;
  • занятия спортом;
  • активный образ жизни;
  • отказ от вредных привычек;
  • улучшение жилищных условий;
  • своевременная вакцинация против вирусов;
  • регулярное обследование и лечение хронических заболеваний;
  • выполнение рекомендаций лечащего врача.

Видео

Нашли в тексте ошибку?Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: vrachmedik.ru

Источник: https://bb-r.ru/portalnaja-gipertenzija-klinicheskie-rekomendacii/

Портальная гипертензия клинические рекомендации — Гипертонии нет

Портальная гипертензия клинические рекомендации

Портальная гипертензия при циррозе печени является синдромом повышенного давления в системе воротной вены, из-за нарушения кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене.

Что это?

Заболевание печени проявляется диспепсией, варикозом вен пищевода и желудка, увеличением селезенки, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. Диагностируют портальную гипертензию рентгеновскими методами (рентгенография пищевода и желудка, портография, спленопортография), ЭГДС, УЗИ и др. Лечение заболевания – наложение печеночного анастомоза.

Причины (этиология) болезни

Основная причина портальной гипретензии — массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие гепатита, цирроза, инфекций печени, опухолей, тромбоза, ЖКБ, патологии сердца, ожогов, кровотечений желудка и кишечника.

Причинами предпечёночной ПГ проявляются:

  • тромбоз вен (страдает портальная и селезеночная);
  • стеноз или врожденная атрезия;
  • компрессия в вене сформированной на фоне новообразования;
  • прямое соединение артериального сосуда и вены.

Причины, по которым развивается внутрипеченочная ПГ:

  • биллиарный цирроза;
  • туберкулез;
  • формирование шистосомоза;
  • выявление у больного саркоидоза;
  • появление модулярной гиперплазии на фоне венопатического состояния;
  • возникновение поликистоза;
  • метастазы, разрушающие печень;
  • миелопролиферативная болезнь;
  • гепатит острой фульминантной формы;
  • гепатит, сформированный на фоне алкоголизма;
  • веноокклюзия;
  • выявление у пациента нецирротического портального фиброза.

Развитие постпеченочной патологии возникает из-за:

  • синдрома Бадда-Киари;
  • закупорки в нижней полой вене;
  • повышение тока крови портальной вены.

Смешанная форма ПГ проявляется при:

  • первичном печеночном циррозе;
  • хроническом гепатите активной формы;
  • циррозе, который сопровождается тромбом в ветвях портальной вены.

Классификация гипертензии

В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают:

  • тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы);
  • сегментарную (ограниченную нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

Учитывая место локализации выделяют:

  • предпеченочную форму;
  • внутрипеченочную форму;
  • постпеченочную форму;
  • смешанную форму.

Также специалисты выявили 4 стадии развития патологического процесса:

  • Начальная. Данная степень расстройства протекает без появления какой-либо симптоматики.
  • Умеренная. На этом этапе заметны незначительные симптомы болезни, однако увеличивается селезенка.
  • Тяжелая. Гипертензия обладает ярко-выраженными свойствами: увеличение печени, асцит.
  • Стадия осложнений: кровотечение из варикозных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанный перитонит, печеночная недостаточность.

Симптоматика

Для портальной гипертензии характерны:

  • рвотные позывы, ощущение тошноты;
  • диспепсия;
  • болевые синдромы в области живота;
  • увеличенный размер селезенки;
  • варикоз вен в аноректальных, околопупочных и кардиальных зонах пищевода;
  • синдром изолированного асцита;
  • плохой аппетит;
  • проявление избыточного объема жидкости в плевре;
  • возникновение желтухи;
  • слабость, утомляемость
  • образование черного кала или рвоты (это сигнал о том, что происходит кровотечение в пищеводе).

При первых симптомах расстройства необходимо обратиться к специалисту для выявления точной причины недуга, а также дальнейшего лечения. Как правило, поражение сложнее всего переносят гипертоники. Поэтому, данной категории людей требуется внимательно относиться к своему организму и при выявлении одного из симптомов принимать соответствующие меры.

Причины кровотечений

Возникает кровотечение при:

  • синдроме Бадда-Киари;
  • суженом просвете вены;
  • циррозе;
  • хроническом воспалении печени;
  • опухолевом процессе;
  • постоперационных спайках;
  • приеме токсических веществ, цитостатиков.

Для печени свойственна высокая степень регенерации, даже при внушительной потере части органа. Но, при систематической интоксикации, хронических и системных заболеваниях формируется фиброз и исключение органа из кровотока.

Появление внепеченочной блокады возникает, как:

  • результат воспаления брюшины;
  • врожденное отклонение при формировании сосудистой системы;
  • тяжелое осложнение в результате неправильного хирургического вмешательства печени и желчного пузыря.

Диагностика

Для установления точного диагноза необходимо проведение специальных методик. Все диагностические мероприятия выполняет врач-гастроэнтеролог. Помимо основных мер требуется прохождение лабораторных обследований. Когда медики подозревают наличие в организме пациента такого поражения, как портальная гипертензия при циррозе печени, то в обязательном порядке:

  • изучают историю заболевания и анамнез больного;
  • опрашивают пациента и проводят визуальный осмотр;
  • назначают больному общее исследование крови;
  • проводят рентгенографию, при которой вводится контрастное вещество;
  • назначают гастродуоденоскопию и ректороманоскопию;
  • измеряют портальный тонус;
  • проводят УЗИ.

Лечение и клинические рекомендации

Лечение синдрома портальной гипертензии при циррозе проводится комплексно с обязательным подключением терапии основной болезни. Консервативная терапия применима только на стадии функциональных изменений. В лечебные мероприятия входят:

  • Гормоны. Назначаются лекарственные препараты, которые способствуют понижению портального давления.
  • Нитраты. За счет действия нитратов значительно снижается приток крови к воротной вене.
  • Бета-адреноблокаторы. Основные функции — снижение давления портальной структуры.
  • Вазопрессин. Сильное средство, за счет которого возникает сужение сосудов в артериальном русле.
  • В некоторых случаях требуется прием антибиотиков. Медикаменты снижают частоту инфекционных осложнений. Назначают:
    • Ципрофлоксацин;
    • Цефалоспорин.

Препараты выписываются в инъекционной форме для внутривенного применения, лечение составляет 7 дней.

Чтобы справиться с главным заболеванием, требуется соблюдать назначенную терапию и принимать лекарства строго по схеме. При запущенной форме специалисты прибегают к проведению хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство проводят на последней стадии заболевания, когда медикаментозная терапия неэффективна. Проводят операцию при:

  • угрозе формирования кровотечений;
  • нарушении работы селезёнки, спленомегалии;
  • асците.

Для того, чтобы устранить последствия гипертензии в воротной вене, специалисты проводят:

  • спленоренальное шунтирование;
  • шунтирование портосистемным способом;
  • деваскуляризацию в дистальном отделе пищевода и желудка;
  • спленэктомию;
  • трансплантацию печени (пересадку органа от донора).

Для ликвидации осложнений назначают:

  • ушивания изменившихся сосудов;
  • склерозированиев сосудов;
  • лигирование в венах (операцию проводят лапароскопически);
  • баллонную тампонаду с применением зонда Блекмора.

Осложнения

Как правило, у ПГ всегда тяжелые прогнозы. Расстройство вызывает тяжелые последствия:

  • гиперспленизм (возникают кровотечения, снижается уровень тромбоцитов);
  • скрытые кровотечений в ЖКТ;
  • варикоз вен в пищеводе и желудке
  • печеночная энцефалопатия;
  • грыжи.

Профилактические мероприятия осложнений

Важное условие при лечении ПГ — соблюдение профилактических мер. Требуется полное исключение алкогольных напитков, сигарет, наркотических средств, тяжелых медикаментов, которые оказывают токсический эффект на печень. Срок профилактики зависит от степени заболевания.

При первичной профилактике рекомендуют больному:

  • проведение вакцинации от гепатита В;
  • исключение спиртных напитков, наркотических средств и никотина;
  • отказ от применения средств гепатотоксичного действия;
  • правильно питаться;
  • избегать неблагоприятную экологическую среду.

В случае прогрессирования ПГ больному необходимо:

  • наблюдаться у специалиста на диспансерном учете;
  • своевременно лечиться, особенно, когда период обострения болезни;
  • соблюдать все предписания медика.

Для того, чтобы предотвратить возможное развитие осложнения требуется:

  • проводить ФГДС ежегодно;
  • соблюдать специальную диету.

Дальнейшее развитие ситуации и состояние здоровья больного зависит от характера, а также течения основной патологии. Врачи отмечают, что когда у пациента внутрипеченочная форма ПГ, то ожидание положительного результата маловероятно.

Летальный исход происходит ввиду сильных кровотечений ЖКТ, и из-за того, что сформировалась печеночная недостаточность. Однако, при внепеченочной ПГ возможно продление жизни.

Благодаря правильному лечению и доброкачественному течению расстройства пациент может жить еще 9-14 лет.

Источник: http://BezOkov.com/bolezni/pecheni/portalnaya-gipertenziya

Портальная гипертензия: рекомендации, что это

Портальная гипертензия клинические рекомендации

Портальной гипертензией врачи назвали повышение давления в воротной или портальной вене из-за нарушения кровотока по ней.

Вызвать такое состояние могут некоторые патологии сосудов и органов, которые связаны с этой веной (печень, пищевод, селезенка и другие непарные органы в брюшине). Портальная гипертензия характеризуется рядом признаков, вызывает ответную реакцию организма. Эта реакция проявляется морфологическим и клиническим способом, её еще называют синдромом портальной гипертензии.

Если детально рассмотреть патогенез портальная гипертензия станет более понятной для обывателя болезнью, менее страшной. Для начала стоит вспомнить о кровообращении печени. У этого органа двойное поступление крови – венозной и артериальной, которые здесь смешиваются. Это задумано природой, чтобы печень справлялась с возложенными задачами.

Венозную кровь печень получает от желудка, селезенки, кишечника по портальной вене. Уже в самой печени вена разделяется на мелкие сосудики, превращающиеся в синусоидальную капиллярную сетку.

В эту же сетку впадают ответвления артерии, которая приносит сюда кровь из аорты. Благодаря смешиванию крови гепатоциты активно работают. Далее кровь направляется в печеночные вены, по ним – в русло полой нижней вены, затем к сердцу.

Так выглядит циркуляция крови с участием портальной вены.

Портальная вена связана с полыми венами не только сквозь печень, но и сообщающимися сосудами. Это портокавальные анастомозы, которые при нарушении потока крови по портальной вене берут на себя часть её функций.

Причины патологии воротной вены

Врачи различают четыре вида болезни, которые классифицируют по уровню, на котором в вене располагается препятствие. Каждый из видов имеет свои признаки и течение:

  1. внепечёночная форма характеризуется препятствием в кровеносных сосудах до того, как они войдут в печень;
  2. портальная гипертензия внутрипеченочная характеризуется наличием препятствия кровотоку в органе. Болезнь с такими проявлениями встречается чаще всего – в 90% случаев;
  3. надпеченочная портальная гипертензия — кровоток при такой гипертонии блокируется в сосудах, выходящих из органа, то есть, в печеночных венах;
  4. смешанная гипертензия портальная – состояние, при котором подпечёночная и внутрипеченочная форма проявляются вместе.
Читайте также:  Гипотония почечного синуса

Чтобы прояснить причины патологии в печени портальная гипертензия рассматривается по формам. Как уже упоминалось, классификация портальной гипертензии подразумевает 4 формы, причины каждой рассмотрены ниже.

Портальная гипертензия внепеченочная появляется по причине следующих факторов:

  • врожденные патологии в строении портальной вены (гипоплазия, кавернозная трансформация, аплазия, атрезия);
  • тромбоз, перекрывающий кровоток в воротной вене. Приводят к этому воспалительные заболевания (панкреатит, аппендицит, холецистит, тромбоэмболия);
  • наличие кисты поджелудочной железы или опухоли, сдавливающей воротную вену.

Внутрипеченочную форму вызывают изменения строения тканей печени по причине болезней, изменяющих структуру клеток органа. К примеру, при ранних стадиях цирроза уже будет выявлена портальная гипертензия классификация которой будет выявлена на диагностике. Другие болезни печени, из-за которых развивается патология:

  • фиброз;
  • паразиты в тканях печени;
  • поликистоз, опухоль, метастазы;
  • токсический гепатит на фоне чрезмерного потребления витамина А;
  • болезни костного мозга;
  • жировая дистрофия.

Надпечёночная форма гипертензии самая редкая. Вены, выходящие из печени, могут быть перекрыты по причине следующих 3 состояний:

  • патологии сердца (перикардит, проблемы клапанов, желудочков);
  • синдром Бадда-Киари, когда нижняя пола вена изнутри перекрывается из-за сдавливания её опухолью, кистой;
  • болезнь Киари – из-за воспаления внутренней оболочки вен образуются тромбы, ток крови перекрывается, диагностируется подпеченочная гипертензия.

Смешанную форму вызывают разные болезни. Прогноз в данной ситуации самый неблагоприятный, поскольку мало возможна хирургическая помощь. Причинами развития патологии будут:

  • тромбоз вены на фоне циррозы печени, что влечет за собой несколько форм портальной гипертензии;
  • вторичный цирроз на фоне надпеченочной гипертензии провоцирует повышение давления в венах печени, кровь застаивается, структура органа меняется, развивается внутрипеченочная форма болезни.

Есть ещё состояние, когда препятствий кровотоку нет, а причиной портальной гипертензии становится свищевой переход меж веной и артерией, сквозь который в вену сбрасывается чрезмерный объем крови.

Симптомы патологии

В самом начале заболевания симптомы проявляются диспепсическими расстройствами – выявляется нарушение стула, метеоризм, ощущение переполненного желудка на фоне плохого аппетита, боли справа под ребрами. Все эти симптомы выявляются на фоне общей слабости, потери массы тела, желтухи.

Источник: https://03-med.info/bolezni/kardio/portalnaya-gipertenziya-rekomendaci.html

Источник: https://gipertensianet.ru/portalnaya-gipertenziya-klinicheskie-rekomendacii.html

Портальная гипертензия клинические рекомендации

Главными симптомами портальной гипертензии являются:

  1. Варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, осложненное (не осложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением.

  2. Асцит

  3. Спленомегалия

  4. Гиперспленизм

  5. Печеночная недостаточность.

Для уточнения этиологии портальной гипертензии необходимо выяснить:

  1. Болел ли пациент гепатитом, циррозом печени (внутрипеченочный блок)

  2. Не лечился ли по поводу альвеококкоза или эхинококкоза печени (внутрипеченочный или подпеченочный блок)

  3. Наличие признаков опухолевого поражения органов брюшной полости

  4. Болел ли в детстве гнойными заболеваниями пупка (омфолит)

  5. Если оперировался по поводу аппендицита – были ли гнойные послеоперационные осложнения ( развитие пелифлебита)

  6. Были ли травмы живота (тупые травмы живота)

  7. С какого возраста начали проявляться симптомы портальной гипертензии.

Диагностика синдрома портальной гипертензии

  • признаки печеночной недостаточности
  • болевой синдром
  • астенический синдром
  • диспептический синдром
  • холестатический синдром
  • желудочные (прямокишечные) кровотечения
  • появление венозного рисунка на передней брюшной стенке
  • асцит (увеличение в размерах живота).
  1. Анамнез заболевания и жизни(см. причинные факторы) портальной гипертензии.

Данные объективного исследования: клинические признаки хронического гепатита (цирроза), расширение вен передней брюшной стенки, гепатомегалия, спленомегалия, кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма — панцитопения), отеки (диспротеинемия).

У каждого третьего больного с циррозом печени наблюдаются более или менее выраженные клинические симптомы энцефалопатии — синдрома, объединяющего неврологические и психоэмоциональные нарушения, обусловленные метаболическими нарушениями в центральной нервной системе.

Последние связаны с печеночной недостаточностью и, в частности, с влиянием аммиака, фенолов, токсинов энтеробактерий.

Энцефалопатия проявляется сначала эйфорией, затем депрессивным синдромом, замедленной речью, тремором пальцев рук, изменением почерка.

Затем появляются сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна, изменения электроэнцефалограммы.

Часто печеночная энцефалопатия провоцируется электролитными нарушениями (следствие применения больших доз диуретиков, поноса, рвоты), кровотечениями, инфекцией, злоупотреблением алкоголя.

  1. Данные инструментальных методов диагностики:

  • УЗИ – увеличение в размерах печени и селезенки, увеличение в размерах вен портальной системы, визуализация варикозно расширенных вен в забрюшинном, подпеченочном пространстве, малом тазу.

При допплерографии проводится оценка обеих венозных систем печени путем визуализации долевых и сегментарных ветвей воротной вены, а также трех печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. В норме поток крови в воротной вене направлен к печени и меняется в зависимости от фаз дыхания.

Количество крови, протекающее в воротной вене за 1 минуту, называется объемным кровотоком воротной вены. В норме максимальная скорость потока крови в фазе неглубокого выдоха составляет 0,15 – 0,20 м/с (2,7). При развитии заболевания происходит снижение максимальной скорости потока крови в воротной вене до 0,09-0,12 м/с.

Этот показатель значительно ниже при выраженном фиброзе, чем при умеренном фиброзе. При развитии фиброза существенные изменения претерпевает и селезенка. Умеренное увеличение селезенки, наличие добавочной доли, которая отражает гиперплазию органа, визуализация расширенной венозной сети в воротах селезенки – это косвенные признаки повышения давления в системе воротной вены.

В норме объем кровотока в селезеночной вене составляет 28+/-10% от величины портального объема крови в минуту. Разрушение нормальной структуры дольки печени при циррозе в основной массе паренхимы печени приводит к формированию непреодолимого препятствия току крови в сосудах бассейна воротной вены.

В большинстве случаев максимальная скорость потока крови в воротной вене при циррозе печени в начальный период значительно снижается (0,11+/-0,02) по сравнению со здоровыми людьми.

Для исключения цирроза печени в стадии компенсации определяют наличие триады симптомов: 1 — снижение максимальной скорости потока крови в воротной вене; 2 — увеличение селезенки по длине больше возрастной нормы; 3 — снижение количества тромбоцитов, специфичною в 98% случаев для цирроза печени. Если все три предложенных симптома не выходят за пределы нормальных, то в таком случае цирроз печени с большой долей вероятности может быть исключен.

Безусловным признаком синдрома портальной гипертензии является обнаружение при ультразвуковом исследовании самопроизвольно образовавшихся коллатералей – анастомозов.

Резкое увеличение скорости потока в главном стволе воротной вены и замедление в долевых ветвях является признаком внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Снижение максимальной скорости потока в воротной вене ниже 0,10 м/с при циррозе печени является прогностически неблагоприятным признаком).

При резком замедлении потока крови в воротной вене может наступить самопроизвольное аннулирование портального кровотока, а также полный или частичный тромбоз воротной, селезеночной и других вен портальной системы.

Отсутствие пульсации воротной вены во время дыхания является поздним, но в 94% случаев чувствительным и в 90% специфичным признаком синдрома портальной гипертензии .

  • Рентгенологическое исследование – R-графия пищевода и желудка (наличие варикозно-расширенных вен пищевода, рефлюкс эзофагита ).
  • ЭПортальная гипертензия клинические рекомендации
    Расширенная вена пищевода

  • СПортальная гипертензия клинические рекомендации
    Внутрипеченочный блок
    пленопортография (инвазивная методика!)– манометрия портальной системы (измерение давления), визуализация хода селезеночной вены для выбора типа анастомоза, подтверждение наличия (отсутствия) подпеченочного блока (кавернозная трансформация, тромбоз воротной вены), визуализация основных путей сброса крови (коллатерали). При невозможности выполнения (в анамнезе спленэктомия) – транскутанная транспеченочная портография.
  • Компьютераня томография(КТ) – подтверждение (исключение) диффузного (очагового) поражения печени.
  • Нижняя (верхняя) каваграфия – при подозрении на надпеченочный блок.
  • Лабораторная диагностика —гиперспленизм (анемия,. тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения), признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы), печеночно-клеточная нед-ть ( повышение АСТ,. АЛТ), диспротенемия, нарушение белковообразовательной функции печени и прежде всего – нарушение свертывающей системы ( коагуляционный гемостаз).

Источник: studfile.net

Источник: https://catalogok.ru/portalnaja-gipertenzija-klinicheskie-rekomendacii/

Портальная гипертензия: симптомы и лечение

Вы узнаете, что это такое портальная гипертензия, какие у нее симптомы, клинические рекомендации к лечению и как лечат состояние с помощью медикаментов и хирургических вмешательств.

Что это

Портальная гипертензия (синдром портальной/воротной гипертензии) – патологическое состояние, при котором наблюдается стойкое повышения давления в системе портальной (воротной) вены, спровоцированное нарушением тока крови в воротных сосудов, венах печени и системе нижней полой вены. Состояние приводит к развитию ряда сопутствующих патологий (асцит, расширение пищеводных вен, увеличение селезенки и др.)

Полезно: Таблетки от кашля

Симптомы портальной гипертензии делятся на ранние и поздние. К ранним относятся:

  • Вздутие живота;
  • Поносы или запоры;
  • Ощущение переполнения желудка и верхних отделов кишечника;
  • Внезапное появление тошноты, которая становится постоянной;
  • Снижение аппетита;
  • Появление и нарастание болей в подложечной области (эпигастрии), боли становятся постоянными;
  • Возникновение болевого синдрома в области правого подреберья, одноименном боку, внизу живота справа;
  • Повышенная утомляемость;
  • Появление и постоянство общей слабости;
  • Снижение веса, вплоть до истощения;
  • Появление желтухи (кожа, слизистые оболочки, склеры желтеют);
  • Изменение цвета кала (становится бесцветным или серым);
  • Редко изначально увеличивается селезенка (развивается спленомегалия);
  • Развитие анемии (снижение содержания красных кровяных телец), снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов (белых кровяных телец) – синдром гиперспленизма – повышенной функции селезенки.

Поздние признаки:

  • Увеличение размеров живота;
  • Появление отеков нижних конечностей;
  • Расширение венозной сети пищевода, желудка, прямой кишки;
  • Внезапные, склонные к повторам, кровотечения (вплоть до не останавливаемых медикаментозно) из расширенных вен желудочно-кишечного тракта;
  • Развитие постгеморрагической (после кровотечений) анемии;
  • Появление кровавой рвоты, кровавого стула при кровотечениях из органов пищеварительной системы;
  • Усиление желтухи;
  • Развитие печеночной энцефалопатии – интоксикация мозга продуктами распада не выделяемых из организма компонентов желчи;
  • Нарушения сердечного и дыхательного ритма;
  • Появление и нарастание одышки, удушья;
  • Нарушение усвоения пищи (быстро появляющаяся рвота, поносы);
  • Нарушения координации движений;
  • Выраженная слабость (вплоть до потери сознания при малейших физических нагрузках).
Читайте также:  Брадикардия и ВСД: факторы, влияющие на колебания пульса и способы терапии болезни

Клинические рекомендации

Скачайте PDF с клиническими рекомендациями: Лекарственная терапия портальной гипертензии и ее осложнений.pdf

Клинические рекомендации при лечении пациентов с портальной гипертензией зависят от первопричины развития патологии, выраженности симптомов, тяжести общего состояния больного. Выделяют такие:

  • Лечение больных с кровотечением из варикозно расширенных вен верхних отделов пищеварительного тракта;
  • Терапия пациентов с асцитом;
  • Помощь страдающим от гепаторенального (печеночно-почечного) синдрома.

Кровотечение

Терапия кровотечения (в т. ч. при внепеченочной гипертензии):

  1. Срочная госпитализация в хирургический стационар;

  2. Остановка кровотечения;

  3. Скорейшая ликвидация дефицита объема циркулирующей крови с внутривенным применением катетера и введением больших доз специальных препаратов;

  4. Использование свежезамороженной плазмы, взвеси или массы тромбоцитов, если нарушена свертываемость крови;

  5. Профилактика повторного кровотечения.

Асцит

Лечение зависит от степени тяжести асцита (1-3). При 1-й степени специализированное лечение не проводится. Асцит 2 степени лечится с помощью бессолевой диеты и калийсберегающими мочегонными средствами (диуретиками) в малых дозах с последующим плавным их увеличением.

Успешное лечение — при котором происходит снижение веса больного более 2 кг/нед. При неэффективности терапии назначают мощные канальцевые диуретики (Фуросемид и аналоги) в небольших дозах, понедельно увеличивают их. При чрезмерной концентрации калия в организме применяют максимальные дозировки.

Наибольшая потеря веса у больных без признаков отечности за 24 ч не должна превышать 0,5 кг, с ними – не более 1 кг.

Применение диуретиков сопровождается регулярным мониторированием состояния пациента, с контролем степени сознания, водно-электролитного баланса в сыворотке крови.

При падении уровня натрия менее 120 ммоль/л (миллимоль/л), прогрессировании почечной недостаточности, усилении энцефалопатии, необходимо срочно прекращать введение мочегонных средств.

Если уровень калия в сыворотке снижается ниже 3 ммоль/л прекращают введение Фуросемида, а если концентрация ионов превысит 6 ммоль/л – отменяют калийсберегающие диуретики (Спиронолактон , Верошпирон и др.).

У больных с 3 степенью асцита необходимо проводить лапароцентез (прокалывание брюшной стенки для удаления жидкости из живота) и назначать альбумины (группа белков) в дозе 8 г на 1 л удаленной жидкости.

Если удалено более 5 л жидкости, рекомендовано назначать только Альбумин, но не растворы, замещающие плазму (Реополиглюкин, Декстарн и т.д.). После чего назначают диуретики в высоких дозах + бессолевую диету. Радикальным методом лечения пациентов с печеночной гипертензией и тяжелым асцитом является пересадка печени.

До трансплантации проводят медикаментозную терапию, лапароцентез в комбинации с внутривенным введением Альбумина 1 раз/14-21 день.

Гепаторенальный синдром

Терапия проводится параллельно с лечением печеночной недостаточности. Оптимальное лечение – пересадка печени. Из медикаментов применяют вазоконстрикторы (препараты, суживающие просвет сосудов) или агонисты (стимуляторы) альфа-адренорецепторов и Альбумин.

Лекарства используют до нормализации содержания креатинина (токсический продукт азотистого обмена). Вазоконстрикторы показаны из-за компенсаторного расширения внутриорганных артерий.

Сочетанное применение вазоконстрикторов и Альбумина улучшает работу почек, приводит к снижению уровня креатинина, препятствует повторному развитию гепаторенального синдрома.

Альбумин применяют с 1-го дня в минимальной терапевтической дозе, затем постепенно увеличивают концентрацию. Вазопрессоры вводят с перерывом 4-6 ч.

Заменить вазопрессоры можно агонистами альфа-адренорецепторов в комбинации с Альбумином и аналогами специфических гормонов и их ингибиторами (вещества, угнетающие функцию) их антагонистов.

Терапия проводится в течение 7-14 дней, до снижения концентрации креатинина в сыворотке крови ниже 1,2 мг/дл (миллиграм/децилитр). В профилактических целях прибегают к внутривенному введению Альбумина.

Полезно: Нижняя губа опухла

Медикаментозное лечение портальной гипертензии направлено на устранение симптомов патологии, нормализацию общего состояния больного, замедление течения основного заболевания, поддержку функции печени и защиту ее клеток от повреждения и некроза (отмирания). Показано проведение мероприятий, препятствующих замещению нормальной ткани на патологическую соединительную (предотвращение фиброза).

Лечение кровотечений

Применяют препараты из 2 лекарственных групп – венозных дилататоров (расширяющие вены) и вазоконстрикторов. Из вазодилататоров назначают Нитроглицерин (1% -1,0 мл), Нитропруссид натрия или же Нинипрусс, Перлинганит ( соотв. 1 амп. Нинипрусса или Перлинганита) в 400 мл раствора Рингера или 0,9% растворе Натрия хлорида (физ.

раствор). Препараты вводят внутривенно в капельнице со скоростью 10-12 кап./1 мин. Средства рекомендовано использовать совместно с Вазопрессином (специфический гормон) при стабильном состоянии сердечно-сосудистой системы – систолическое давление свыше 100 мм рт. ст. и после нормализации объема циркулирующей жидкости в организме.

Из вазоконстрикторов рекомендовано использование Соматостатина (Стиламина, Сандостатина, Октреотида), т. к.

он вызывает избирательное сужение внутриорганных сосудов, подавляет активность естественных сосудистых дилататоров и выделение в желудке соляной кислоты (усиливает повреждение сосудов).

Октреотид показано вводить в дозировке 50-100 мкг болюсно, затем переходить на длительное внутривенное введение по 30-50 мкг/ч. на протяжении 6-7 дней. Препараты позволяют снизить давление и остановить кровотечение в течение 1-1,5 ч.

Применяют и другие лекарства:

Лекарство

Как вводить

Дозировка

Сколько используют

Вазопрессин и Нитроглицерин внутривенно
под кожу
0,4 мкЕ/мин
20 мг
2-5 сут.
Терлипрессин внутривенно болюсно 2 мг каждые 4 ч 2-5 сут.
Соматостатин внутривенно болюсно, потом капельно 250 мкг, потом до 450 2-5 сут.
Остреотид внутривенно болюсно, затем капельно 50 мкг 2-5 сут.
Вапреотид внутривенно болюсно, потом капельно 50 мкг 2-5 сут.
Пропранолол внутрь 20 мг 2 р/день, увеличить до 320 Все время
Надолол внутрь 40 мг 2 р/день, увеличить до 160 Все время
Карведилол внутрь 6.25 мг 2 р/день, увеличить до 50 Пожизненно
Изосорбидмононитрат внутрь 10-20 мг 2 р/сут., увеличить до 20-40 2 р/сут. Пожизненно

Лечение асцита

При асците 2 степени Спиронолактон и аналоги назначают в дозе 50-200 мг/день. Препарат можно заменить Амилоридом (Пилозеллой) в дозе 5-10 мг/день. Увеличивать дозировку Спиронолактона нужно постепенно по 100 мг/1 неделю. Max.

дозировка препарата не должна превышать 400 мг/день. Фуросемид назначают в начальной дозе 40мг/день, и плавно повышают на 40 мг каждую неделю до максимальной терапевтической – 160 мг/день.

При чрезмерной концентрации в плазме калия введение Спиронолактона и аналогов проводят по 350-400 мг/день.

Лечение гепаторенального синдрома

Тарлипрессин в комбинации с Альбумином более результативен, чем лишь Тарлипрессин. Назначение альбуминосодержащих препаратов показано в дозе 1г/кг массы больного с последующим увеличением дозировки в 20-40 г и стабилизацией концентрации вводимого вещества.

Вазоконстрикторы (Тарлипрессин, Реместип, Глипрессин) вводят по ½ — мг внутривенно с периодикой в 4-6 ч. Наибольшая дозировка 2 мг через 4-6 ч.

Вместо Тарлипрессина и аналогов можно применить агонист альфа-адренорецепторов Мидодрин вместе с Альбумином и аналогом гормонов Октреотидом. Дозировка Альбумина та же, Мидодрина показано 7.5 мг (максимально 12,5 мг) внутрь 3 раза/сут, Октреотида вводят по 100 мкг (max.

200 мкг) 3 раза/сут. под кожу. В комбинации с Альбумином можно использовать Норадреналин (Норэпинефрин) в дозировке ½-3 мг/ч в капельнице.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства применяют для ликвидации осложнений портальной гипертензии (кровотечение из варикозных сосудов, асцита), «разгрузки» желчевыводящих путей, устранения синдрома гиперспленизма, улучшения кровотока (наложение сосудистых шунтов). Единственное высокоэффективное хирургическое вмешательство – пересадка печени.

Кровотечение

При кровотечении необходимо как можно быстрее ввести обтурационный зонд Блекмора. Остановка кровотечения происходит раздуванием манжеты. Перед введением зонда обязательно выполняют премедикацию 2% раствором Промедола в дозе 1 мл.

Зонд вводится через нос на глубину равную расстоянию от мочки до подложечной области. После чего шприцом через катетер вводится воздух в количестве 120-180 см3. Катетер перекрывается зажимом.

Затем зонд подтягивают до ощущения упора и фиксируют.

Кроме зонда показано применение:

  • Эндоскопического лигирования сосудов – перевязка через введенный эндоскоп (прибор для визуализации и манипуляций);
  • Склеротерапии (закупорки специальным веществом);
  • Клеевых композиций;
  • Стентирования пищевода (введение специальной трубки).

Лечение асцита

Выполняется прокол в месте наибольшего скопления жидкости или на 2-3 см ниже пупка по линии, проведенной через центр живота. После местного обезболивания Лидокаином оттягивают кожу книзу и иглой выполняют прокол.

Жидкость убирают шприцом или отсосом. После эвакуации жидкости на место укола накладывают стерильную повязку или пластырь.

Необходимо после каждого удаленного литра жидкости, если ее объем превышает 4 л, вводить внутривенно по 7-10 г 20% раствора Альбумина.

Гепаторенальный синдром

Из хирургических методик применяют шунтирование и пересадку печени. Из шунтов (создание соустья между сосудами) применяют: мезентерикокавальное, селективное дистальное спленоренальное, трансъюгальное внутрипеченочное портосистемное. Принципы:

  • Мезентерикокавальное (шунт между сосудами брыжейки и полой веной) приводит к снижению кровотока по воротной вене. Но со временем происходит закупорка шунта и состояние возобновляется.
  • Селективное дистальное спленоренальное шунтирование: пересечение варикозно измененных вен – значительное нарушение кровотока по воротной вене.
  • Трансъюгальное внутрипеченочное портосистемное шунтирование – через яремную вену проводят катетер в одну из печеночных вен, через него вводят иглу в ответвление воротной вены и устанавливают катетер, через который проводят специальный стент. При необходимости устанавливают несколько стентов.

Источник: https://plannt.ru/portalnaya-gipertenziya

Ссылка на основную публикацию