Лечение тяжелой формы стенокардии

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место среди причин внезапной смерти людей трудоспособного возраста. Течение заболевания имеет несколько форм, одной из которых является стенокардия сердца. Это патологическое состояние возникает при нарушении баланса между поступлением кислорода и других питательных веществ к миокарду и его потребностями в них.

Причины

Патогенез стенокардии заключается в том, что некоторые участи сердца во время усиленной его работы начинают испытывать недостаток кислорода. В результате начинается постепенная их гибель.

При этом выделяются различные вещества, которые воздействуют на рецепторы нервных клеток, что приводит к развитию боли.

Если кровоток не восстановится в течение 15-20 минут, то начнутся необратимые изменения миокарда, которые могут привести к некрозу мышцы и формированию кардиосклероза.

Непосредственные причины этого заболевания можно разделить на три большие группы:

  1. Уменьшающие диаметр коронарных сосудов.
  2. Повышающие нагрузку на сердце.
  3. Снижающие кислородную емкость крови.

Первая группа включает в себя атеросклеротическое поражение артерии, являющееся ведущей причиной стенокардии, а также спазм сосуда в результате сокращения гладкомышечного слоя.

Лечение тяжелой формы стенокардии
Атеросклероз является ведущей причиной сужения просвета коронарной артерии

Вторая группа объединяет в себе все заболевания, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений (инфекции, эндокринные нарушения, аритмии, сердечная недостаточность). Помимо этого к группе относят состояния, связанные с физической активностью и эмоциональными переживаниями.

В третью группу причин включена анемия, отравление угарным газом, а также врожденные и приобретенные дефекты в строении эритроцитов. При этом, несмотря на нормальный кровоток, клетки сердца получают недостаточно кислорода, в связи с чем, происходят ишемические изменения.

Факторы риска развития стенокардии принципиально не отличаются от тех, которые характерны для ишемической болезни сердца:

  • курение;
  • ожирение;
  • повышенное давление;
  • сахарный диабет;
  • повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованию;
  • нарушение метаболизма холестерина;
  • мужской пол;
  • возраст старше 50 лет.

Классификация

Также можете почитать:Лечение тяжелой формы стенокардииПервая помощь при мерцательной аритмии

Классификация стенокардии может быть основана на разнообразных признаках этого заболевания. Наибольшего внимания заслуживают следующие формы стенокардии:

  1. Если признаки заболевания появились в течение последнего месяца, то речь идет о впервые возникшей патологии.
  2. При повторении приступов после перенесенного инфаркта стенокардию называют постинфарктной.
  3. Стабильная стенокардия характеризуется тем, что боль возникает при одной и той же интенсивности физической нагрузки.
  4. Нестабильная стенокардия рассматривается как предынфарктное состояние и сопровождается значительным снижением толерантности к физической нагрузке за короткий промежуток времени.
  5. В отдельную группу выделяют вазоспастическую стенокардию, которая возникает в основном в утренние часы, не связана с физической нагрузкой и сопровождается спазмом коронарных артерий.

В зависимости от того, какая физическая нагрузка требуется для того чтобы пациент начал испытывать боль за грудиной, выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

  • Устойчивость к нагрузкам хорошая, для развития приступа необходима интенсивная тренировка.
  • Приступ появляется через 500 метров ходьбы по ровной местности, что эквивалентно подъему на два лестничных пролета.
  • Приступ появляется через 100-200 метров спокойной ходьбы.
  • Дискомфорт появляется при минимальной нагрузке, в том числе и в покое.

Симптомы

При синдроме стенокардии ведущим признаком является боль, которая появляется во время физической или эмоциональной нагрузки и проходит после ее прекращения или при приеме таблетки нитроглицерина.

Обычно она локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, в области сердца. Характер ее может быть давящий, жгучий, сжимающий.

Нередко пациенты описывают ощущения схваткообразной боли, в связи с чем, эта патология получила свое второе название – грудная жаба. Более подробно признаки стенокардии описаны в этой статье.

Лечение тяжелой формы стенокардии
Боль при стенокардии может локализоваться в различных областях грудной клетки и даже в эпигастральной области

В зависимости от класса стенокардии, боль может появляться и в покое. В этом случае важно отличать ее от проявления заболеваний других органов, которые могут сопровождаться сходными симптомами. К ним относят:

  • грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
  • расслаивающую аневризму грудного отдела аорты;
  • межреберные невралгии при остеохондрозе;
  • язвенную болезнь;
  • вегето-сосудистые атаки.

Помимо типичного болевого синдрома за грудиной, при этой патологии боль может локализоваться в межлопаточной области, в эпигастрии, в нижней челюсти и даже в пояснице. Поэтому, чтобы подтвердить факт наличия ишемии миокарда, необходимо провести обследование пациента.

Осложнения

Каждый пациент с ишемической болезнью сердца должен знать, чем опасна стенокардия и какие действия необходимо предпринять, чтобы снизить риск развития осложнений. Основными из них являются:

  • развитие инфаркта миокарда (если ишемия продолжается более 15-20 минут);
  • образование областей «спящего» миокарда, который не участвует в сердечных сокращениях, что приводит к развитию сердечной недостаточности;
  • постепенное замещение нормальных мышечных клеток соединительной рубцовой тканью с формированием диффузного кардиосклероза.

Диагностика

Так как болевой приступ обычно провоцируется какими-либо внешними или внутренними факторами, установить факт наличия кислородной недостаточности при обычном обследовании бывает затруднительно. Поэтому для диагностики этой болезни применяют пробы с нагрузкой (физической или фармакологической):

  • Стресс-ЭХО – ультразвуковое исследование сердца, которое выполняют до и после введения лекарственного препарата, стимулирующего работу миокарда. При этом оценивают наличие зон гипокинеза, которые перестают участвовать в сокращении вследствие развивающейся ишемии.
  • Регистрация ЭКГ во время того, как пациент выполняет дозированную нагрузку на велотренажере или беговой дороже. На пленке можно обнаружить признаки кислородной недостаточности в виде отклонения сегмента ST от изолинии.
  • Коронарография (инвазивное исследование сосудов сердца) позволяет установить наличие атеросклеротических бляшек, либо выявить спазм коронарных артерий.
  • Холтеровское мониторирование заключается в том, что пациент в течение суток носит аппарат для регистрации ЭКГ и ведет привычный образ жизни. Ценность метода заключается в том, что при этом можно сопоставить неприятные ощущения пациента с данными ЭКГ.
  • Сцинтиграфию миокарда выполняют с использованием радиоактивных изотопов. По результатам можно оценить жизнеспособность клеток сердца и отличить эту патологию от других болезней.

Лечение тяжелой формы стенокардии
Стресс-ЭХО выполняют для определения зон ишемии миокарда при усиленной работе сердца

Лечение

Разнообразные виды стенокардии требуют индивидуального подхода в назначении лекарственных препаратов, направленных на устранение причины их развития:

  • При вазоспастическом компоненте основное внимание уделяют блокаторам кальциевых каналов, так как они способствуют расслаблению гладких мышц и устранению спазма коронарных артерий.
  • При повышенном тромбообразовании используют небольшие дозы аспирина, который уменьшает вязкость крови.
  • Если значительно повышен уровень холестерина и имеются атеросклеротические бляшки в сосудах, пациент должен придерживаться специальной диеты и принимать статины. Важно проводить лечение под контролем липидного спектра крови.

О первой помощи при приступе стенокардии можно узнать из этой статьи.

Хирургическое лечение заболевания является эффективным при тяжелой стадии стенокардии, когда просвет сосуда значительно сужен и в любой момент может развиться инфаркт миокарда. Для восстановления нормального кровотока проводят аортокоронарное шунтирование, либо стентирование артерии, выполняемое через прокол в сосуде с помощь специальных катетеров.

Приступы стенокардии имеют разнообразные причины, различаются также и методы лечения этих состояний.

Единственной общей чертой для них является появление болевого синдрома за грудиной или в другой области, который довольно быстро проходит после приема таблетки нитроглицерина. Чтобы установить механизм развития заболевания, доктор проводит обследование.

По результатам которого, кардиолог назначает оптимальное лечение, которое поможет вести полноценную жизнь, несмотря на ишемическую болезнь сердца.

Еще статьи на тему стенокардии

Источник: https://icvtormet.ru/stenokardiya

Диагноз «стенокардия напряжения»: лечение и жизнь после приступов

При распространенном сердечно-сосудистом заболевании, как «стенокардия напряжения», лечение направлено на облегчение симптомов, замедление прогрессирования болезни и снижение вероятности осложнений, особенно инфаркта миокарда и преждевременной смерти.

Лечебная тактика зависит от эффективности первоначальной медикаментозной терапии. Используются лекарства разных фармакологических групп, улучшающие кровоснабжение миокарда. После дополнительной диагностики пациенту предлагают хирургическое вмешательство.

Диагностика состояния

Распознавание болезни в типичных случаях не вызывает трудностей. Диагноз ставится, если больной жалуется на давящие, жгучие или сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе или подъеме по лестнице и прекращающиеся после остановки или в течение 1 — 2 минут после приема нитроглицерина.

Если характеристики боли отличаются, возможно, речь идет об атипичном болевом синдроме или о другом заболевании, а не стенокардии. В этом случае врач назначает дополнительные методы инструментальной диагностики.

Прежде всего, это ЭКГ и ее суточное мониторирование по Холтеру. На обычной ЭКГ, сделанной в покое, стенокардия не проявляется.

Во время суточной записи, в момент физической нагрузки можно увидеть признак ишемии миокарда – снижение сегмента ST.

Наиболее часто используется нагрузочное ЭКГ-тестирование. Это велоэргометрия или тредмил. Исследование ЭКГ во время физической нагрузки не только дает возможность зарегистрировать изменения на ЭКГ, но и определить тяжесть, то есть функциональный класс стенокардии.

Еще более достоверный, но технически более сложный метод – стресс-ЭхоКГ. Это УЗИ сердца до и после нагрузки. В результате врач видит участки, сократимость которых временно снижается. Это более ранний признак, чем ЭКГ-изменения.

Если больной не может выполнить упражнение на велотренажере или беговой дорожке, используется чреспищеводная электростимуляция или медикаментозная стресс-ЭхоКГ. Методы позволяют увеличить частоту сокращений сердца без нагрузки на мышцы, например, при заболеваниях суставов. Стресс-ЭхоКГ, кроме того, показана больным с исходно измененной ЭКГ, например, при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Стандарт диагностики ИБС, в частности, стенокардии напряжения, — коронароангиография. Процедура дает возможность увидеть сосуды, пораженные атеросклерозом, и определить показания к хирургическому лечению ИБС, стенокардии напряжения.

Коронарография

Возможно использование компьютерной ангиографии сердца, но эта методика дороже и пока не нашла широкого применения.

Лечение

ИБС – хроническое прогрессирующее заболевание.

Лечение стабильной стенокардии напряжения включает диету, отказ от курения, коррекцию других факторов риска, рациональную физическую активность, прием медикаментов и хирургическое вмешательство.

В лечении стенокардии используются разные группы лекарств, нередко в комбинациях друг с другом, с учетом сопутствующих заболеваний сердца и других органов.

Самолечение в таком случае может вызвать осложнения и побочные эффекты. Поэтому терапию должен назначить кардиолог, а диагноз должен быть подтвержден дополнительными диагностическими исследованиями.

Нередко пациентам назначают антиангинальные препараты без углубленной диагностики, на основании только жалоб на боли в области сердца. Это неправильно, так как боль может быть связана с другим заболеванием.

  • Прием лишних медикаментов невыгоден экономически и может нанести вред здоровью пациента.
  • Стандарт лечения стенокардии напряжения включает две большие группы лекарств: улучшающие прогноз и предупреждающие появление симптомов.
  • Препараты для улучшения прогноза, снижения риска осложнений:
  • в некоторых случаях – ИАПФ и бета-блокаторы.
Читайте также:  Какое бывает давление у человека артериальное и

Лекарства для снятия болей или предупреждения их появления:

Рекомендуем прочитать о том, как снять приступ стенокардии. Вы узнаете о том, что собой представляет стабильная стенокардия, редких формах болезни, купировании приступа дома.
А здесь подробнее о правилах приема нитроглицерина при стенокардии.

Антиагреганты

Эти средства снижают риск образования тромбов на атеросклеротических бляшках в сосудах. Ацетилсалициловую кислоту используют в дозе 75 — 100 мг/сут. Для профилактики поражений желудка лучше использовать форы с кишечно-растворимой оболочкой (аспирин кардио) или сочетать аспирин с приемом антацидных препаратов (кардиомагнил).

Схема образования тромба в сосуде

Аспирин можно сочетать с противовоспалительными средствами, принимаемыми по поводу других заболеваний. Рекомендуется использовать более современные средства (мелоксикам), не назначать ибупрофен. Допустимо применение диклофенака.

Если аспирин противопоказан, назначают клопидогрел. Больным без перенесенного инфаркта назначение обоих препаратов сразу не рекомендуется. В случае язвенного кровотечения лучше использовать комбинацию аспирина и эзомепразола, чем клопидогрел (плавикс).

Курантил и варфарин при стабильной стенокардии при отсутствии других показаний не назначаются.

Гиполипидемические средства

Основные препараты этой группы – статины (зокор, мевакор, липримар, крестор, лескол, липостат). Их назначают больным стенокардией с высоким риском инфаркта миокарда независимо от уровня холестерина, постепенно повышая дозу. Обычно они хорошо переносятся и не вызывают побочных эффектов.

Целевой уровень холестерина ЛПНП при этом – 2,5 ммоль/л. Препараты принимают под контролем печеночных ферментов. Увеличение их концентрации более чем в 3 раза требует пересмотра терапии.

При повышенном уровне триглицеридов и при диабете рекомендуется использование фибратов (безалип, гемфиброзил, липанор, трайкор) или никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

Бета-блокаторы

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения включает селективные бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол), особенно у больных после инфаркта миокарда. На фоне приема этих средств пульс в покое должен быть 55 — 60 в минуту. Более высокие значения говорят о недостаточной дозировке лекарства.

Селективные бета-блокаторы (конкор, локрен, небилет, дилатренд) можно с осторожностью назначать при диабете и даже астме, но под контролем сахара крови или показателей пикфлоуметрии.

Ингибиторы АПФ

Препараты этой группы (тритаце, престариум и другие), а при их непереносимости – сартаны (валсартан, кандесартан), назначаются в том случае, если стенокардия сочетается с гипертонией, сердечной недостаточностью, диабетом, перенесенным инфарктом или дисфункцией левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Антагонисты кальция

Верапамил и дилтиазем можно назначать вместо бета-блокаторов при тяжелых болезнях легких или периферических артерий. Амлодипин (норваск) и другие длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция (плендил, ломир, лаципил) также используются при непереносимости или противопоказаниях к приему бета-блокаторов.

Нитраты

В лечении стенокардии напряжения препараты нитроглицерина имеют особое значение. Они расширяют коронарные сосуды и быстро снимают боль. Но при постоянном приеме таких лекарств их эффект исчезает.

Поэтому необходимо обеспечить период в течение суток, когда нитраты не действуют (обычно ночью).

Формы короткого действия (нитроглицерин и нитроспрей), а также нитросорбид применяются под язык за 10 минут до нагрузки, которая может вызвать боль. При появлении болевого синдрома нужно повторить прием нитроглицерина.

При тяжелой стенокардии используют формы продленного действия – 5-мононитраты (моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) утром. Возможно их сочетание с бета-блокаторами, что значительно повышает эффективность лечения.

Молсидомин

Это нитратоподобное средство может применяться для профилактики приступов. Его назначают 2 — 3 раза в день. Чувствительность к нему не снижается, не выражена головная боль и другие побочные эффекты нитратов.

Существует форма для однократного приема в день – Диласидом-ретард.

Ингибиторы Ir каналов

Это новый класс препаратов, эффект которых сравним с бета-блокаторами. Основной представитель – кораксан. Его назначают при противопоказаниях или побочных эффектах бета-блокаторов.

Другие средства

Триметазидин имеет достаточные доказательства эффективности при стенокардии. Его можно назначать дополнительно к основному лечению или вместо бета-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция при их непереносимости.

Препарат омега-3-жирных кислот (омакор) также доказано эффективен в комплексном лечении стенокардии. Его назначают в дозе 1 грамм в сутки.

Эффективность лечения оценивают по урежению появления симптомов. Желательно перевести стенокардию в 1-й функциональный класс или устранить ее полностью.

При неэффективности медикаментозной терапии, включающей 2 препарата, решается вопрос о хирургическом вмешательстве на коронарных сосудах.

Операция проводится и тогда, когда больной не желает постоянно принимать лекарства, а предпочитает более активную тактику лечения.

О диагностике и лечении стенокардии напряжения смотрите в этом видео:

Сколько времени займет лечение

Подбор антиангинальной терапии занимает длительное время. Необходимо, чтобы эффект препарата полностью развился. Обычно это занимает около месяца. Затем следует оценить эффективность с помощью нагрузочного тестирования. При недостаточном улучшении назначают второй антиангинальный препарат и снова ждут полного развития действия, а затем оценивают его эффективность.

Если комбинация лекарств будет подобрана удачно, их придется принимать пожизненно или до ухудшения состояния.

Жизнь после больницы

При стабильной стенокардии лечение в стационаре не требуется. Подбор терапии проводится в амбулаторных условиях. При учащении приступов показана госпитализация. После выписки больной должен регулярно посещать врача и принимать все назначенные лекарства. Кроме того, необходимо снижать риск инфаркта миокарда:

  • следить за давлением и уровнем сахара в крови;
  • не курить и не употреблять алкоголь и большие дозы кофеина;
  • отказаться от избыточной нагрузки, вызывающей приступы;
  • сохранять ежедневную физическую активность, не ухудшающую состояние.

Прогноз

Вероятность осложнений зависит от многих факторов: возраста и пола больного, его веса, особенностей питания, сопутствующего диабета, астмы, атеросклероза периферических артерий, гипертонии, сердечной недостаточности. Значительно увеличивает риск курение.

Модификация факторов риска – основа вторичной профилактики осложнений при стенокардии. Об этом можно подробно узнать у кардиолога. С этого должно начинаться лечение стенокардии.

При соблюдении всех рекомендаций по медикаментозному и немедикаментозному лечению можно значительно снизить вероятность инфаркта миокарда и жить полноценной жизнью.

Медикаментозное лечение при стенокардии напряжения направлено на профилактику инфаркта миокарда и других осложнений. Кроме того, препараты должны защищать пациента от приступов болей. Терапия должна быть назначена в соответствии с международными стандартами и включать несколько лекарств разного действия. При ее неэффективности показано хирургическое вмешательство.

Источник: http://CardioBook.ru/stenokardiya-napryazheniya-lechenie/

Стенокардия — классификация, причины, симптомы, диагностика, лечение

Стенокардия – это форма ишемической болезни сердца (ИБС), сопровождающаяся характерными болевыми ощущениями в области сердца, непосредственной причиной которых служит острая транзиторная ишемия миокарда.

Причины стенокардии

За небольшим исключением, заболевание развивается вследствие атеросклероза сосудов сердца. Холестерин, накапливаясь в стенке сосудов и формируя атеросклеротическую бляшку, сужает их просвет, вызывая местное нарушение кровотока миокарда.

При повышении нагрузки на сердечную мышцу во время физического либо эмоционального напряжения, происходит нарушение соотношения между доставкой кислорода к сердцу и его потребностью. В условиях кислородного голодания развивается метаболический ацидоз в рабочей ткани и раздражение болевых рецепторов миокарда.

Субъективно эти изменения выражаются болевыми ощущениями в области сердца.

Но так происходит не всегда. В 1957 г. при динамическом ЭКГ-исследовании группы пациентов впервые были выявлены кратковременные эпизоды ишемии миокарда без субъективных проявлений.

Инструментально выявляемые признаки нарушения метаболизма сердечной мышцы, ее сократимости, электрической активности не влекли за собой развития приступов стенокардии. Такая форма ишемии была названа безболевой.

Она является прогностически неблагоприятной в плане высокого риска внезапной смерти или развития инфаркта миокарда без предшествующих болей в анамнезе. Механизм развития безболевой ишемии до конца не выяснен.

На основании ряда работ, как вариант, было выдвинуто предположение, что для развития болевых ощущений ишемический фактор должен быть определенной силы и продолжительности воздействия, превышающей определенную пороговую величину. Инструментально подтверждено, что ишемия менее трех минут болевых проявлений не вызывает. На ЭКГ безболевая ишемия проявляется менее глубоким и продолжительным смещением сегмента ST.

Классификация стенокардии

Различают:

  • стабильную;
  • нестабильную стенокардию. 

Стабильная стенокардия (напряжения) 

В зависимости от порога физической нагрузки, при котором возникает болевой синдром, выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии.

Функциональный класс Характеристика
ФК-I приступы возникают редко, при значительной, чрезмерной нагрузке
ФК-II болевые приступы отмечаются при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъеме более чем на один этаж по лестнице. Провоцирующими факторами являются: холодная ветреная погода, стресс, курение. Неблагоприятными являются первые часы бодрствования, когда отмечается физиологическое повышение частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, активация тромбоцитов, снижение антифибринолитической способности (циркадианный ритм стенокардии)
ФК-III боли при ходьбе на расстояние 150-300 м или при подъеме на один этаж лестницы обычным шагом.
ФК-IV боль возникает при минимальных физических нагрузках, а также в покое.

Нестабильная стенокардия

Факторы риска

Оценка риска при нестабильной стенокардии, учитывающая клиническую симптоматику и изменения на ЭКГ:

Высокий риск Средний риск     Низкий риск  
Хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого риска + хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого и среднего риска
Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии Учащение или утяжеление стенокардии
Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию
Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм Ночные приступы стенокардии Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес)
Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ
Стенокардия с артериальной гипотонией Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед
Повышение уровня маркеров некроза миокарда Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST нескольких отведений в покое
Возраст старше 65 лет

На высокий риск при нестабильной стенокардии указывают приступы стенокардии без провоцирующей нагрузки (дольше 20 мин), сердечная недостаточность (III тон сердца, застой в малом круге кровообращения, влажные хрипы в легких), систолическая дисфункция левого желудочка, артериальная гипотония, впервые выявленный или усилившийся шум митральной недостаточности, подъем или депрессия сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях + повышение уровня маркеров некроза миокарда. О низком и об умеренном риске говорят короткие ангинозные приступы, отсутствие ишемических изменений сегмента ST, нормальные уровни маркеров некроза миокарда и стабильная гемодинамика.

Читайте также:  Брадикардия чсс менее 45 уд

Нестабильная стенокардия – это преходящее клиническое состояние, при котором болевые приступы отмечаются большей интенсивности, продолжительности, меньшим эффектом от приема нитратов. Возможны два пути развития этого состояния: регресс симптоматики с возможным повышением функционального класса или развитие острого инфаркта миокарда.

Выделяют впервые возникшую, прогрессирующую, постинфарктную и вазоспатическую форму (Принцметала) стенокардии:

  • Впервые возникшая – 1-2 месяца после первого болевого приступа.
  • Прогрессирующая – утяжеление болевого синдрома у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, часто с повышением ФК.
  • Ранняя постинфарктная стенокардия – появление ангинозных (болевых) приступов в сроки от 24 часов до двух недель после перенесенного инфаркта миокарда (критерии NYHA). В отечественной кардиологии традиционно используется более продолжительный временной интервал  – от 3-х суток (через 72 часа) до 4-х недель (по 28-ой день включительно) от начала инфаркта.
  • Вазоспастическая (Принцметала, вариантная) – боли возникают вне связи с нагрузкой, часто во время сна, без каких-либо видимых провоцирующих факторов. В отличие от других форм, стенокардия Принцметала развивается при интактных сосудах сердца, не пораженных атеросклерозом, и связана с внезапным спазмом коронарных (питающих сердечную мышцу) сосудов.

Классификация по Браунвальду

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду оценивает риск возникновения острого инфаркта миокарда на основании характеристики ангинозного приступа и причин его возникновения.

Класс Характеристики
I Стенокардия напряжения
Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия  напряжения в течение последних 2 мес
Учащение приступов стенокардии
Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия
Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес
II Стенокардия покоя, подострая
Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч
III Стенокардия покоя, острая
Стенокардия покоя в течение последних 48 ч
Обстоятельства возникновения
А Вторичная — спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотоксикозом, гипоксией
В  Первичная
С Постинфарктная — на протяжении 2-х недель после инфаркта миокарда

Классификация Ризика

Классификация нестабильной стенокардии Ризика оценивает риск на основании характеристики ангинозного приступа и изменений ЭКГ.

Класс Характеристики
I A Усиление стенокардии без изменений ЭКГ
I B Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ
II Впервые возникшая стенокардия напряжения
III Впервые возникшая стенокардия покоя
IV Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ

В исследовании с участием 1 387 больных, поступивших в приемное отделение с нестабильной стенокардией, риск больничных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелой стенокардии, смерти) повышался пропорционально классу стенокардии: IA класс по Ризику он составил 2,7%, а IV класс – 42,8%. 

Шкала оценки риска TIMI 

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. 

Баллы  (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)
Возраст > 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза
Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении
Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч
Прием аспирина в течение последних 7 сут
Повышение маркеров некроза миокарда     
Число баллов Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, %
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9

Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. 

Шкала риска GUSTO

В исследованиях PURSUIT и GUSTO IV–ACS  были выявлены дополнительные факторы риска. Все эти классификации позволяют оценить риск и на этом основании выбрать тактику лечения.

Возраст Баллы
50-59 2
60-69 4
70-79 6
80 и старше 8
Анамнез  Баллы
Сердечная недостаточность 2
Инсульты, преходящая ишемия мозга 2
Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия 1
Симптомы и лабораторные параметры  Баллы
ЧСС более 90 мин-1  3
Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК 3
Креатинин > 1,4 мг% 2
С-реактивный белок > 20 мг/л 2
С-реактивный белок   10-20 мг/л 1
Анемия 1
Сумма баллов 30-дневная смертность
0-5 0,4
6-10 2,8
11-15 8,7
16-19 25,0
20-22 41,7

Симптомы стенокардии

При стабильной стенокардии боли возникают при физической нагрузке, под воздействием провоцирующих факторов (холодный ветер, стресс, обильный прием пищи, выход из теплого помещения на мороз, курение). Боли или жжение локализуются за грудиной, реже в левой половине грудной клетки.

Могут иррадиировать в руки, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, верхние отделы живота. Боли не изменяются при надавливании, поворотах туловища или подъеме рук, глубоком вдохе. Продолжительность приступа не более 15 минут.

Проходит в покое или после приеме нитратов в течение 1-3 минут.

Симптомами стенокардии могут являться также одышка, внезапная слабость, утомляемость, аритмии, неврологические расстройства, которые могут сопровождать болевой приступ, либо быть единственными проявлениями.

Для нестабильной стенокардии характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой вариант – впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения (прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках). По сравнению со стенокардией напряжения боль в груди при нестабильной стенокардии обычно бывает более тяжелой и продолжительной, нередко проходит только после нескольких доз нитроглицерина под язык или продолжительного пребывания в покое.

Болевые приступы при вазоспастической стенокардии развиваются в более молодой возрастной группе, чаще по ночам, вне связи с физической или эмоциональной нагрузкой. Эффекта от нитратов нет или он минимальный.

Осложнения стенокардии

  • острый инфаркт миокарда;
  • аритмии сердца;
  • систолическая дисфункция миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких);
  • внезапная коронарная смерть.

Диагностика стенокардии

  1. Характерный болевой синдром;
  2. Преходя­щая депрессия сегмента ST > 1 мм , в том числе в сочетании с изменениями зубца Т, в покое или при нагрузке, положительных нагрузочных проб. Изменения на ЭКГ выявляются во время снятия стандартной ЭКГ в момент приступа, либо при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Для приступа вариантной стенокардии характерна элевация сегмента ST.
  3. Коронарография выявляет участки стенозов (сужений) в сосудах сердца, пораженных атеросклерозом, что позволяет уточнить диагноз.
  4. Лабораторные показатели неинформативны.

Лечение стенокардии

1)   Общие мероприятия

  • Гипохолестериновая диета;
  • Ограничение соли и жидкости в рационе;
  • Уменьшение интенсивности физических нагрузок, особенно на фоне провоцирующих факторов. В то же время умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК благоприятно сказывается на переносимости нагрузок и влияет на повышение выживаемости пациентов;
  • Борьба со стрессами, при необходимости – назначение седативных препаратов.

2)   Медикаментозная терапия

  • Препараты, действие которых направлено на уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение его доставки: нитропрепараты, β-блокаторы, антагонисты кальция;
  • Для улучшения реологии крови, профилактики тромбообразования применяют дезагреганты (аспирин, плавикс);
  • Гиполипидемическая терапия – препараты, тормозящие прогрессирование атеросклероза, уменьшающих содержание холестерина и ЛПНП в крови;
  • Лечение сопутствующей патологии.

3)   Инвазивные вмешательства

  • На основании коронарографии, по показаниям, выполняют ангиопластику и стентирование сосудов сердца.

medlibera.ru

Источник: https://medlibera.ru/serdechno-sosudistye-zabolevaniya/stenokardiya-klassifikatsiya-prichiny-simptomy-lechenie

Стенокардия

Выраженной клиникой и длительным процессом развития характеризуется стенокардия, в былые времена более известна как “грудная жаба”. Для болезни характерны специфические симптомы, которые позволяют более быстро и точно диагностировать патологию. При выполнении больным врачебных рекомендаций стабильная стенокардия характеризуется благоприятным течением.

Стенокардия (СК) — была известна человечеству на протяжении многих веков и ее впервые описал английский врач Уильям Геберден.

Болезнь характеризуется появлением загрудинной боли, которая в типичных случаях прекращается через 10-15 минут после возникновения.

Важная особенность стенокардии — купирование приступа посредством приема нитроглицерина. Иногда болезненные ощущения не снимаются нитратами.

Вероятность развития стенокардии во многом зависит от возраста. В Википедии отмечается, что “в 45—54 лет частота встречаемости стенокардии составляет около 2—5 %, тогда как в 65-74 лет — 10-20 %”.

Возрастание предрасполагающих факторов воздействия приводит к ежегодному появлению в странах Европы в среднем 30 000 новых больных на стенокардию. Для определения заболевания используют различные методы исследования, но чаще всего это электрокардиография и холтеровский мониторинг.

Видео: Что такое стенокардия?

Классификация

Существуют различные классификации стенокардии, которые были разработаны более 30 лет назад. Одни составлены с целью более точного распределения болезни по течению, другие разработаны с учетом клинических характеристик.

Классификация от 1979 года, представленная ВОЗ:

  • Стенокардия покоя, известная еще как спонтанная и вариантная. В ней выделяют редкую разновидность стенокардию Принцметала.
  • Стенокардия напряжения. Может быть первичной, прогрессирующей и стабильной. Последняя различается по функциональным классам.

Стенокардия отдельным пунктом стоит в клинической классификации от 1984 года, в которой рассматриваются все формы ИБС. Соответственно этой классификации стенокардия может быть:

  • Стабильной, которая в зависимости от течения может иметь I-IV ФК.
  • Нестабильной, дополнительно разделяемой на впервые возникшую, прогрессирущую, прединфарктную, Принцметалла.

Некоторыми авторами тщательно рассмотрены проявления нестабильной стенокардии в зависимости от предрасполагающих факторов. В результате этот вариант СК отдельно рассматривается:

  • по остроте развития (класс I, II, III);
  • по условиям возникновения (класс А, В, С).
  • по наличию лечебных мероприятий, оказываемых во время ее возникновения (1, 2, 3).

Причины

Возникновение стенокардии связывают с нарушением процесса кровообращения в венечных артериях сердца, что приводит к нехватке кислорода и питательных веществ, необходимых миокарду.

Возникает острая коронарная недостаточность по различным причинам, но чаще всего из-за атеросклероза венечных артерий.

Чем больше перекрывает атеросклеротическая бляшка просвет сосуда, тем сильнее нарушается кровоток и тем более выражена ишемия миокарда.

В развитии патологии немалое значение имеет размер сосуда, пораженного атеросклерозом. Если в патологический процесс вовлечена крупная артерия сердца, тогда больший участок миокарда подвергается недостатку кислорода. Вовлечение в патологический процесс небольшой части капиллярной сетки приводит к меньшей выраженности болезни.

Во время ишемии в миокарде нарушаются окислительно-восстановительные механизмы действия, из-за чего в мышце накапливается много различных метаболитов (в частности, уксусная кислота, а также пировиноградная, молочная, фосфорная).

Видео: Ишемическая болезнь сердца и стенокардия: механизм, локализация боли и причина инфаркта миокарда

Факторы риска

Многие вредные привычки, как и неправильный образ жизни, могут способствовать развитию стенокардии. Также при определении у больных СК тех или иных факторов риска заметно усиливается прогрессирование заболевания. Поэтому врачи-кардиологи занимаются выявлением предрасполагающих факторов, после чего пациенту разъясняют принципы их устранения.

Читайте также:  Лекарства при мерцательной аритмии сердца

На сегодня различают несколько групп факторов риска, которые участвуют в развитии стенокардии:

  1. Немодифицированные факторы (непреодолимые) — сюда относится пол, возраст и наследственность. Смотря на подобные факторы получается, что стенокардией чаще болеют мужчины в возрасте 50-55 лет, тогда как после наступления менопаузы у женщин риск возникновения СК возрастает.
  2. Модифицированные факторы (преодолимые) — составляют собой многочисленную группу, в которой одни факторы влияют на формирование других. Например, при употреблении жирной еды повышается масса тела, в результате чего увеличивается риск возникновения стенокардии. К этой группе факторов риска относится:
  • гиперлипидэмия;
  • ожирение;
  • гиподинамия;
  • курение;
  • артериальная гипертензия;
  • психоэмоциональные переживания;
  • повышенная вязкость крови.

Коррекция вредных факторов воздействия и налаживание образа жизни максимально близкого к здоровому дает возможность укрепить сердечно-сосудистую систему и в ряде случаев избежать развития стенокардии.

Виды

В клинической практике особенное значение придают таким клиническим формам заболевания, как стабильная стенокардия и нестабильная. Существуют отличия в развитии этих двух патологий. Также стабильная СК разделяется по функциональным классам.

Стабильная стенокардия

Заболевание в основном проявляется при физической нагрузке. По степени выраженности болезненных ощущений выделяют четыре функциональных класса стенокардии:

1 ФК — боль или одышка возникает на фоне значительной физической нагрузки в виде длительного бега или подъема тяжести.
2 ФК — повседневная физическая деятельность несколько снижена, из-за чего при беге на короткие дистанции или подъеме вверх по лестнице на несколько пролетов появляются болезненные ощущения в грудной клетке.

3 ФК — толерантность к физической нагрузке снижена. Передвижение как на один пролет, так и на небольшое расстояние начинает вызывать трудности в дыхании и дискомфорт за грудиной.

4 ФК — даже незначительное физическое напряжение вызывает приступ СК, поэтому боль и одышка может появиться после нескольких шагов.

Представленные функциональные классы служат своеобразным показателем степени сужения коронарных артерий. Чем хуже кровоток в сосудах, тем тяжелее состояние больного и тем выше ФК. Для определения функционального класса в больницах используется велоэргометрия.

Нестабильная стенокардия

Развитие приступа СК не связано с физической активностью больного. Боль и одышка могут возникнуть в любой момент, именно поэтому заболевание определяется как нестабильное.

Для проявления болезни характерны выраженные болезненные ощущения, которые нередко дополняются головокружением.

Из-за высокого риска перехода нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда, больные должны обязательно обследоваться даже при единичном приступе.

Диагностика

Возможности современной медицины позволяют в большинстве случаев определить разновидность заболевания и установить клиническую форму.

Для этого используются различные методы исследования, начиная лабораторными анализами и заканчивая инструментальными способами.

Но в первую очередь проводится опрос больного, его осмотр и аускультативное прослушивание сердца, что позволяет представить более-менее полную клиническую картину.

Клиника

Характерный для стенокардии признак — загрудинная боль. Именно через ее частое выявление у больных стенокардией заболевание ранее определялось как “грудная жаба”.

Боль за грудиной часто ощущается как давящая, жгучая, сжимающая. Ее локализация — в области сердца, а площадь распространения — примерно с кулак или ладонь больного. Боль может передаваться в другие части тела, а именно в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть.

Боль может иррадиировать в эпигастральную область, способствуя появлению изжоги, тошноты или дискомфорта в виде колик. Не столь часто боль локализуется в голове, что не позволяет сразу поставить точный диагноз.

Стенокардия проявляется приступами, которые относительно непродолжительны, длятся примерно 10-15 минут. Существуют предрасполагающие факторы, способствующие развитию стенокардии даже при видимом благополучии. Подобное в первую очередь относится к:

  • физической нагрузке;
  • принятию большого объема пищи;
  • эмоциональному перенапряжению;
  • пребыванию в холодном помещении;
  • повышению артериального давления.

При подобных факторах воздействиях миокарду требуется больше кислорода, из-за чего сердечная мышца начинает испытывать кислородное голодание.

Если спазм или закупорка сосуда небольшие, тогда после прекращения воздействия предрасполагающего фактора кровообращение восстанавливается, и боль проходит.

Именно поэтому появление стенокардии часто связывают с физической нагрузкой или иными внешними обстоятельствами.

Инструментальные методы обследования

Для уточнения диагноза проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования. Также с их помощью устанавливается причина развития болезни, в результате чего можно будет назначить эффективное лечение.

Лабораторные анализы заключаются в проведении клинического анализа крови и определении биохимических показателей повреждения сердечной мышцы. При необходимости проводится тест толерантности к глюкозе или определяется концентрация гормонов щитовидной железы.

Больным с сердечно-сосудистой патологией обязательно делают электрокардиографию. С ее помощью могут быть определены сопутствующие патологии в виде аритмии, постинфарктного состояния. Также ряд патологий по типу гипертрофии левого желудочка хорошо заметны на ЭКГ.

В зависимости от показаний и состояния больного ЭКГ проводится в спокойном состоянии и после физической активности. В последнем случае используется велоэргометрия или тредмил-тест. Для этого задействуется специальное оборудование, предлагаемое в больницах и медицинских центрах.

Мониторинг ЭКГ по методу Холтера по сравнению с нагрузочными тестами менее информативен, но при этом он дает возможность диагностировать инфаркт миокарда практически у 15% пациентов со стенокардией, который на обычной ЭКГ практически не определяется. Подобный способ диагностики часто используется с целью определения вазоспастической стенокардии, приступы которой трудно улавливаются.

Эхокардиография в спокойном состоянии делается с целью дифференциальной диагностики, то есть для подтверждения или, наоборот, исключения наличия различных заболеваний сердца.

При необходимости оценивается сократительная функция желудочков, определяются размеры полостей сердца. В некоторых случаях стандартную эхоКГ дополняют стресс-эхокардиографией.

Для этого используется фармакологическая или физическая нагрузка.

В исключительных случаях, то есть только по показаниям, проводится коронарография. Это инвазивная методика, часто назначаемая больным, у которых в анамнезе была остановка сердца или же другие методы исследования не позволили определить причину заболевания.

Лечение

Первая помощь при стенокардии

При впервые возникшей СК обязательно нужно сразу вызвать скорую помощь. Если же у больного раньше возникали приступы, тогда прибегать к услугам медицинской бригады следует при:

  • продолжительном приступе, который не удалось купировать нитроглицерином или ранее выписанными врачом препаратами;
  • клиника ухудшается за счет появления сильной слабости, тяжелого дыхания, рвоты и пр.;
  • боль в груди появилась снова после ее временного затухания.

Во время ожидания скорой помощи следует выполнить ряд действий:

  • Больного нужно успокоить и удобно усадить, при этом ноги должны быть опущены.
  • Под язык кладется половина или целая таблетка аспирина.
  • При отсутствии нитроглицерина можно принять нитролингвал или воспользоваться спреем изокет.
  • Принимать нитроглицерин можно повторно с интервалом в три минуты, а аэрозольные лекарства — в одну минуту.
  • Принимать лекарства можно не более трех раз.

После купирования приступа стенокардии врачом назначается основное лечение, при реализации которого преследуют следующие цели:

  1. Снять нежелательные проявления или хотя бы уменьшить их выраженность.
  2. Предотвратить развитие такого грозного осложнения, как инфаркт миокарда.
  3. Улучшить качество жизни пациента.

Для достижения представленных целей используются различные тактики лечения: медикаментозная, хирургическая, вспомогательная.

Медикаментозная терапия

Основывается на применении препаратов из различных фармакологических групп. С их помощью улучшается состояние системы кровообращения сердца, корректируются биохимические показатели крови, уменьшается выраженность клинических признаков.

Основные группы препаратов, с которых подбираются лекарства для больных стенокардией:

  • Антиагреганты — назначаются практически пожизненно, поскольку они предотвращают тромбообразование за счет разжижения крови. При отсутствии заболеваний ЖКТ пациентам рекомендуют принимать ацетилсалициловую кислоту, а при наличии к ней противопоказаний — клопидогрель, который столь же эффективный, но более дорогой и с меньшими противопоказаниями.
  • Бета-адреноблокаторы — помогают справиться с ангинозными приступами, поскольку их механизм действия направлен на снижение потребления сердечной мышцей кислорода. Чаще всего используется бисопролол и метопролол. Но при этом вызывают ряд побочных действий в виде брадикардии, похолодания рук и ног, общей слабости и пр.
  • Блокаторы кальциевых каналов — достаточно эффективны при устранении антиангинальных приступов, вызванных стенокардией. Могут сочетаться с бета-блокаторами. Из этой группы чаще используется верапамил и нифедипин.
  • Нитраты — в лечении стенокардии используют препараты из этой группы, обладающие коротким либо пролонгированным действием. Очень важно не передозировать лекарства, чтобы не вызвать ортостатическую гипотонию, поэтому их используют только по врачебному назначению.

Видео: Стенокардия симптомы и виды. Лечение и питание при стенокардии

Хирургическое лечение

Существует три вида оперативного вмешательства, которые сегодня чаще всего используются для устранения злокачественно протекающей стенокардии.

  1. Аортокоронарное шунтирование — проводится с целью восстановления нормального кровотока в сердечных артериях.
  2. Баллонная ангиопластика — методика позволяет расширить стенозированные сосуды за счет использования специального баллона, введенного с помощью катетера.
  3. Стентирование коронарный артерий — в процессе выполнения в суженных артериях устанавливают стенты, которые не позволяют им снова спадаться. Проводится, чаще всего, сразу после баллонной ангиопластики.

Перед каждым видом лечения обязательно выполняется коронарография, что позволяет точно определить места сужения в системе венечных артерий. Подбирается хирургический способ воздействия в индивидуальном порядке с учетом имеющихся показаний.

Осложнения

Длительное течение стенокардии опасно тем, что в пострадавшем от ишемии участке сердечной мышцы постепенно начинают отмирать кардиомиоциты. В результате образуется некроз, он же инфаркт миокарда. Поэтому крайне важно вовремя начать лечение СК, чтобы как можно быстрее была восстановлена система кровообращения сердца.

При частом возникновении приступов стенокардии у больного значительно ухудшается качество жизни. Становится трудно выполнять привычную физическую работу. Могут возникнуть сложности с длительным нахождением в транспорте. В тяжелых случаях приступы СК провоцируют развитие аритмии.

Прогноз и профилактика

Прогностическое заключение при стенокардии во многом зависит от выраженности и длительности приступов. При их редком возникновении и относительно нормальном качестве жизни больного прогноз дается благоприятный. Если загрудинные боли часто появляются или они протекают по типу нестабильной стенокардии, тогда говорят о злокачественном течении болезни.

Для улучшения прогноза, также как и для профилактики стенокардии, следует нацелиться не только на прием медикаментов, но и выполнение других врачебных рекомендаций. В частности, требуется:

  • модифицировать образ жизни;
  • отказаться от курения;
  • соблюдать диетическое питание;
  • контролировать массу тела;
  • проводить допустимую физическую активность.
  • лечить сопутствующие заболевания;

Видео: Как защитить сердце и сосуды? Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Источник: https://arrhythmia.center/stenokardiya/

Ссылка на основную публикацию