Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Стенокардия – это патологическое состояние, при котором человек испытывает сильные боли в груди, отдающиеся в область шеи, плеч, иногда – верхних конечностей.

Такая проблема обусловлена недостаточным кровоснабжением сердца и называется стабильной стенокардией.

В отличие от стабильной нестабильная форма стенокардии – крайне непредсказуемое в развитии заболевание. Оно может спровоцировать сердечный приступ даже без специфических внешних факторов, поэтому представляет особую опасность для человеческой жизни.

Узнайте все о симптомах нестабильной стенокардии, ее диагностике и тактике лечения из этой статьи.

Описание заболевания

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Нестабильная прогрессирующая стенокардияСо временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм, а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Поскольку сосуды сужены, передвижение крови затрудняется, в результате чего миокард испытывает недостаток кислорода. Гипоксические процессы препятствуют выведению непереработанных продуктов обмена веществ, а это приводит к появлению болевых ощущений в сердце. Такое состояние называется приступом стенокардии.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Эта патология возникает при внезапной дестабилизации коронарного кровообращения – сосуды на короткое время сильно сужаются, что и вызывает приступ.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Причины и факторы риска

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда.

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС. Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой симптоматике ишемии.

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Существует также ряд факторов, которые могут спровоцировать формирование данной патологии: повышенный уровень холестерина, диабет, гипертония, генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни.

Классификация видов

Существует 4 основные разновидности нестабильной стенокардии:

  1. Первичная, при которой болезнь вызывает беспокойство в течение месяца.
  2. Постинфарктная, проявляющаяся приступами в первые 2 дня после перенесенного инфаркта миокарды, либо в течение острого периода, который обычно длится около восьми недель.
  3. Прогрессирующая, при которой ухудшается самочувствие и увеличивается частота приступов по нарастающей, на протяжении месяца.
  4. Стенокардия Принцметала, при которой сосуды сужаются в результате спазмов, а не из-за атеросклероза.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

  • 1 степень. Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
  • 2 степень. Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
  • 3 степень. Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

  • 1 класс. Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
  • 2 класс. Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
  • 3 класс. К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

  • Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
  • Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
  • Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Диагноз нестабильной стенокардии выставляется именно на основе ее классификации и выглядит примерно так: «нестабильная стенокардия, 1 А класс». По этой характеристике можно определить, что приступы появляются при небольшой нагрузке уже на протяжении 2 месяцев, а у пациента имеется заболевание, провоцирующее сужение коронарных сосудов.

Опасность и осложнения

При отсутствии лечения нестабильная стенокардия может вызвать следующие проблемы:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • резкая фибрилляция желудочков сердца с последующим летальным исходом;
  • острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

При повышении частоты болевых приступов и возникновении несвойственных ранее симптомов следует как можно быстрее обратиться к врачу. Если пациенту было выписано направление на лечение в стационаре, при отказе он полностью принимает на себя ответственность за свою жизнь.

Клиника: признаки и симптоматика

Выявить болезнь иногда достаточно сложно, поскольку симптомы этого недуга можно отнести и ко многим другим сердечным патологиям.

Определяют нестабильную стенокардию, если наблюдаются следующие признаки:

  • Изменение симптоматики: увеличилась частота и продолжительность болевых приступов, нитроглицерин помогает уже меньше, боль усиливается и распространяется на близлежащие части тела, приступы возникают уже при меньших нагрузках, чем ранее.
  • Приступ боли, который длится более 10 минут, не купирующийся нитроглицерином.
  • Приступы начали беспокоить месяц назад или позже.
  • Болевые ощущения в груди во время лечения постинфарктного состояния – такой признак свидетельствует о формировании нового тромба в пораженном сосуде.
  • Приступы начали возникать в состоянии покоя.
  • Появление симптомов после операции по аортокоронарному шунтированию, проведенной меньше трех месяцев назад.

Стенокардия Принцметала обладает своими специфическими симптомами:

  • чаще всего приступу подвержены молодые мужчины;
  • болевые ощущения не связаны с физической нагрузкой;
  • приступы чаще бывают по утрам, чем в другое время суток;
  • высокая эффективность лечения при помощи антагонистов кальция и препаратов из группы нитратов.

Стенокардия Принцметала имеет крайне неблагоприятный прогноз. Такая форма заболевания во многих случаях приводит к быстрому развитию инфаркта миокарда.

Поскольку данная патология представляет большую опасность для жизни человека, при появлении первых симптомов следует незамедлительно обращаться к кардиологу. Людям, страдающим от ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие виды диагностических процедур:

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

  • общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца, изучение симптоматики и анамнеза;
  • анализ крови, позволяющий выявить воспалительные процессы;
  • анализ мочи – необходим, чтобы исключить другие патологии;
  • ЭКГ – для выявления осложнений ишемической болезни;
  • Холтеровское ЭКГ – применяют для определения условий, частоты и продолжительности присутпов;
  • Эхо-ЭКГ – требуется для изучения структуры и размеров сердца, а также состояния клапанов и кровообращения;
  • коронарная ангиография, которая позволяет исследовать кровоток в сердечных сосудах;
  • Стресс-эхо-ЭКГ – проводят для выявления областей гипоксии миокарда при условиях физической нагрузки;
  • сцинтиграфия, позволяющая изучить состояние стенок и полостей сердца.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз.

Тактика терапии

При обнаружении нестабильной стенокардии назначается экстренная госпитализация со строгим постельным режимом, а также медикаментозная терапия. В лечении применяют следующие средства:

  • болеутоляющие средства – нейролептаналгезия, нитроглицерин;
  • препараты, позволяющие улучшить текучесть крови – дезагреганты и прямые антикоагулянты (клопидогрел, прасугрел, аспирин и другие);
  • препараты, понижающие потребность миокарда в кислороде – антагонисты кальция, бета-блокаторы.

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, могут быть показаны хирургические пути лечения недуга:

  1. Ангиопластика. В суженный сосуд вводят стент (металлическую трубку), который удерживает стенки сосудов от слипания и обеспечивает нормальный кровоток.
  2. Аорто-коронарное шунтирование. Такая операция применяется, если была поражена главная коронарная артерия, либо большая часть коронарных сосудов. В этом случае создается дополнительное русло в обход пораженных сосудов, которое обеспечивает доставку крови к сердцу.

После проведенного лечения и улучшения состояния пациента, обычно назначают санаторную кардиореабилитацию, которая необходима для полноценной стабилизации коронарного кровотока.

Важно также знать о первых признаках приступа стенокардии и способах его купирования — об этом в отдельной статье. Иногда может помочь лечение стенокардии народными средствами.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз болезни зависит от степени ее тяжести, продолжительности развития и сопутствующих патологий. Чтобы предотвратить приступы стенокардии, рекомендуется соблюдать профилактические меры:

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

  • отказ от курения;
  • борьба с лишним весом;
  • занятия спортом;
  • умеренное употребление спиртного;
  • большое количество фруктов, рыбы, овощей, цельного зерна и постного мяса в рационе.

Кроме того, следует своевременно лечить заболевания, вызывающие повышенное давление и сужение артериальных сосудов. Прием таблетки аспирина в день может сократить число болевых приступов и снизить вероятность развития острого инфаркта миокарда.

Источник: https://oserdce.com/serdce/ibs/stenokardiya/nestabilnaya.html

Нестабильная стенокардия

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

I20.0 Нестабильная стенокардия

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений.

Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента.

В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Читайте также:  Доврачебная помощь при приступе аритмии

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Нестабильная стенокардия

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий.

Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз.

Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом.

Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой.

В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови.

Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см.

Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков.

Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома.

Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца.

На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти.

Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения.

В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные.

Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез.

На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда.

Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты.

В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике.

Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели.

Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия.

Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование.

Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный.

Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного.

Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/unstable-angina

Что такое прогрессирующая стенокардия

Распространенная на сегодня стенокардия бывает различных форм, но одна из наиболее неблагоприятная — прогрессирующая стенокардия. Это заболевание может осложниться инфарктом миокарда, поэтому крайне важно знать, что собой представляет эта болезнь.

Прогрессирующая стенокардия (ПС, грудная жаба) является одной из клинических форм нестабильной стенокардии. Кроме нее в эту группу входит впервые возникшая стенокардия, вариантная стенокардия (или Принцметала) и ранняя постинфарктная стенокардия. Подобное разделение (классификация) было разработано Браунвальдом в конце 80-х годов.

При стенокардии, как и при инфаркте миокарда, нарушается коронарное кровоснабжение, только в случае с грудной жабой отсутствует некроз сердечной мышцы.

В диагностике больных с подозрением на прогрессирующую стенокардию первым делом используют электрокардиографию. Далее при необходимости может быть назначен УЗИ сердца, рентгенография и прочее.

Многое зависит от истории болезни и семейной предрасположенности к ишемической болезни сердца.

После постановки диагноза обязательно назначается лечение, без которого могут возникнуть серьезные осложнения.

Видео: Стенокардия симптомы и виды. Лечение и питание при стенокардии

Читайте также:  Тахикардия у ребенка 8 лет: нормы ритма сердца у детей различных возрастов и лечение отклонения

Общая характеристика прогрессирующей стенокардии напряжения

Нестабильная стенокардия относится к спектру клинических проявлений, называемых в совокупности острым коронарным синдромом (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (по англ. STEMI) и без подъема указанного сегмента (по англ. NSTEMI).

Нестабильная стенокардия считается ОКС, поскольку во время ее развития наблюдается ишемия миокарда. Но поскольку отсутствует некроз миокарда (т. е. биомаркеры сердечного некроза — такие как креатинкиназа, тропонин, миоглобин — не выделяются в кровообращение), говорят именно об стенокардии напряжения или прогрессирующей стенокардии.

Острый коронарный синдром

Прогрессирующая стенокардия: МКБ 10

По Международной классификации болезней (МКБ-10) код нестабильной стенокардии — I20.0. Уточнение к этому коду следующее:

  • нарастающая;
  • напряжения, впервые возникшая;
  • напряжения прогрессирующая.

Также в этом коде указывается на промежуточный коронарный синдром и прединфарктный синдром.

Несмотря на то, что прогрессирующая стенокардия является отдельной формой нестабильной стенокардии (по Браунвальду), все же ей не присвоен код в МКБ-10.

Прогрессирующая стенокардия: функциональные классы

Определить степень тяжести стенокардии позволяют функциональные классы (ФК), которые соответствуют классификации по Браунвальду. В частности, выделяют:

  • IA ФК — определяется внешний фактор воздействия, который способствует развитию ИБС. По сути является вторичной прогрессирующей стенокардией.
  • IB ФК — определить точную причину развития ИБС невозможно, поэтому в таком случае говорят о первичной прогрессирующей стенокардии.
  • IC ФК — является следствием инфаркта миокарда, после которого возникает на протяжении двух недель. Определяется как постинфарктная стенокардия.

Патогенез прогрессирующей стенокардии

Среди факторов, вовлеченных в патофизиологию нестабильной или прогрессирующей стенокардии, можно выделить следующее:

  • Несоответствие спроса организма и возможностей сердечной мышцы.
  • Разрушение или разрыв атеросклеротической бляшки.
  • Тромбоз коронарной артерии.
  • Вазоконстрикцию, то есть спазм сосудов, кровоснабжающих миокард.
  • Циклическое кровообращение.

Ишемия миокарда с нестабильной стенокардией, как и любая ишемия тканей, является результатом чрезмерного потребления или недостаточного снабжения кислородом, глюкозой и свободными жирными кислотами.

Повышенную потребность кислорода в миокарде могут вызвать следующие состояния:

  • Лихорадка.
  • Тахиаритмии (например, мерцательная аритмия или трепетание предсердий).
  • Злокачественная гипертония.
  • Тиреотоксикоз.
  • Феохромоцитома.
  • Употребление кокаина.
  • Использование амфетамина.
  • Аортальный стеноз.
  • Суправальвулярный аортальный стеноз.
  • Обструктивная кардиомиопатия.
  • Артериовенозные шунты.
  • Застойная сердечная недостаточность (ЗСН).

Снижение подачи кислорода может быть вызвано различными. причинами. В частности, подобное нарушение нередко возникает на фоне малокровия, гипоксии, полицитемии, гипотонии.

Вышеуказанные причины должны быть исследованы, потому что некоторые из них являются обратимыми. Например, анемия из-за хронического желудочно-кишечного кровотечения нередко встречается у пожилых пациентов.

В таких случаях она может в скрытой форме сосуществовать с ишемической болезнью сердца.

Тем не менее лечение препаратами из группы антикоагулянтов и антиагрегантов может не только быть неэффективным, но и даже вредным.

  • Важно знать, что избегание или лечение основного заболевание, вызвавшего прогрессирующую стенокардию, имеет первостепенное значение.
  • Чрезмерная нагрузка на миокард из-за повышенной нагрузки (увеличение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления) чаще всего приводит к стабильной стенокардии и, возможно, в одной трети всех случаев способствует развитию прогрессирующей стенокардии.
  • Механизм образования и разрушения атеросклеротической бляшки, из-за которой чаще всего развивается прогрессирующая стенокардия:
  • Отложение липидных макрофагов и клеток гладких мышц, так называемых пенистых клеток, происходит внутри атеросклеротических бляшек.
  • Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) в пенистых клетках является цитотоксическим, прокоагулянтным и хемотаксическим, то есть он разрушающе воздействует на сосудистую стенку.
  • По мере роста атеросклеротической бляшки выработка макрофагальных протеаз и нейтрофильных эластаз в бляшке может вызвать истончение фибромышечной крышки, которая покрывает липидное ядро.
  • Усиление нестабильности бляшки в сочетании с изменением интенсивности кровотока и напряжением окружной стенки приводит к образованию трещин или разрывов бляшки, особенно в месте соединения крышки и стенки сосуда.

Механизм образования и разрушения атеросклеротической бляшки

Признаки прогрессирующей стенокардии

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать в состоянии покоя. Также они нередко становятся более частыми, тяжелыми или продолжительными по сравнению с обычной картиной стабильной стенокардии. Таким образом, основной отличительный признак прогрессирующей стенокардии — отсутствие реакции на покой или прием нитроглицерина.

Симптомы нестабильной (прогрессирующей) стенокардии аналогичны клиническим признакам инфаркта миокарда (ИМ). Чаще всего определяется следующее:

  • Боль в груди или ощущение давления.
  • Боль или ощущение давления в спине, шее, челюсти, животе, плечах или руках (чаще всего в левой).
  • Усиленное потоотделение.
  • Одышка (чаще всего на фоне физической нагрузки или после обильной еды).
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение или потеря сознания.
  • Внезапная слабость.
  • Выраженная слабость.

Клиническая картина болезни и диагностическое тестирование, как правило, более выражены и специфичны для нестабильной (прогрессирующей) стенокардии. При этом физикальное состояние практически ничем не нарушено, поэтому нередко считается непримечательным. Во время обследования больного с нестабильной стенокардией врач может указывать на следующие изменения:

  • Потоотделение.
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардия (ослабленное сердцебиение).
  • Временная дисфункция миокарда.

В последнем варианте может определяется систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., что указывает на явную гипотензию. Также иногда повышается яремное венозное давление, имеется дискинезия вершины сердца, обратное расщепление S2, наличие S3 или S4. В некоторых случаях обнаруживается новый или ухудшающийся прежде выявленный апикально-систолический шум или хрипы.

В некоторых больных дополнительно определяется окклюзионное заболевание периферических артерий. В частности в патологический процесс может вовлекаться сонная артерия, надключичные или бедренные артерии, в результате чего наблюдается уменьшение периферических импульсов или артериального давления.

Диагностика прогрессирующей стенокардии

Для оценки состояния больного с подозрением на прогрессирующую стенокардию рекомендуются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
  • Серийные исследования биомаркеров сердца (например, изофермент креатинкиназы MB [КK-MB], тропонин I или T).
  • Общий анализ крови (ОАК) с определением уровня гемоглобина.
  • Биохимический анализ (включая магний и калий).
  • Липидный профиль.

Другие тесты, которые могут использоваться для оценки больных с подозрением на ПС, следующие:

  • Анализ уровня креатинина.
  • Тестирование больного в стабильном состоянии.

Визуальные методы диагностики также могут оказаться полезными в оценке состояния больного с подозрением на прогрессирующую стенокардию:

  • Рентгенография грудной клетки.
  • Эхокардиография.
  • Компьютерная томография с ангиографией.
  • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная ангиография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Перфузионная томография миокарда.

Видео: ЭКГ при стенокардии и депрессия ST сегмента

Клинические рекомендации по прогрессирующей стенокардии

При подтверждении диагноза прогрессирующей стенокардии должен быть обеспечен соответствующий медицинский контроль. Медицинское управление состоянием больного в основном направлено на:

  • Снижение потребности кислорода в миокарде.
  • Улучшение снабжения кислородом сердечной мышцы.
  • Оценку риска прогрессирования заболевания до инфаркта миокарда или риск осложнений, связанных с лечением.

Пациентам с нестабильной прогрессирующей стенокардией требуется госпитализация, что позволит придерживаться постельного режима с постоянным телеметрическим мониторингом. Делается внутривенный доступ и обеспечивается путь для поступления дополнительного кислорода, что особенно важно при наличии признаков десатурации.

Течение нестабильной прогрессирующей стенокардии очень изменчиво и может быть потенциально опасным для жизни больного, поэтому в критической ситуации врач даст рекомендацию для проведения лечения с использованием инвазивной (хирургической) терапии или консервативной (медицинской) стратегии управления.

В лечении нестабильной стенокардии используются следующие препараты:

  • Антиагреганты (например, аспирин, клопидогрел), которые предотвращают слипание тромбоцитов и, тем самым, не дают развиться тромбозу.
  • Гиполипидемические препараты по типу статинов (например, симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин), замедляющие развитие атеросклероза, а значит препятствуют развитию ИБС,
  • Сердечно-сосудистые антиагреганты (например, тирофибан, эптифибатид и абциксимаб), улучшающие кровообращение в системе коронарных артерий.
  • Бета-блокаторы (например, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол), нормализующие сердечный ритм.
  • Антикоагулянты (например, гепарин или гепарины с низкой молекулярной массой по типу эноксапарина, дальтепарина и тинзапарина), разжижащие кровь, что устраняет уже образовавшиеся тромбы в сосудах.
  • Ингибиторы тромбина (например, бивалирудин, лепирудин, дезирудин и аргатробан), замедляющие образование тромботических сгустков.
  • Нитраты (например, нитроглицерин IV), улучшающие снабжение кислородом сердечной мышцы.
  • Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин), которые также являются антиаритмическими средствами.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (например, каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл), помогающие нормализовать сердечную деятельность.

Хирургическое вмешательство при нестабильной прогрессирующей стенокардии, в зависимости от показаний, может быть представлено одной из следующих процедур:

  • Катетеризация сердца.
  • Реваскуляризация.

Какому бы методу воздействия не было отдано предпочтение, больные после хирургического лечения должны продолжать наблюдаться у своего участкового врача, чтобы можно было вовремя заметить предвестники обострения заболевания.

Прогрессирующая стенокардия: прогноз

Нестабильная стенокардия характеризуется наличием высокого риска инфаркта миокарда, осложнений и смерти. Терапевтический подход чаще всего соизмеряется с индивидуализированным оценочным риском. Как правило, определяются следующие прогностические заключения:

  • Пациенты с появлением нового отклонения сегмента ST (более 1 мм) подвергаются 11% риску возникновения смерти или инфаркта миокарда на протяжении первого года после развития приступа. При изолированной инверсии зубца Т подобный риск составляет 6,8%.
  • Показатели 30-дневного инфаркта миокарда и смертности в настоящее время составляют около 8,5% и 3,5% соответственно, несмотря на увеличение тяжести течения болезни в больных разного возраста.

Следует отметить, что существуют важные прогностические факторы плохого исхода у пациентов с нестабильной прогрессирующей стенокардией. В частности, речь идет о следующих заболеваниях:

  • Застойной сердечной недостаточности.
  • Наличие (в прошлом или на момент болезни) плохой фракции выброса левого желудочка.
  • Гемодинамическая нестабильность.
  • Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию.
  • Новая или ухудшение уже имеющейся митральной регургитации.
  • Устойчивая желудочковая тахикардия.

Эти факторы не всегда оцениваются во время физического обследования, но несмотря на это они должны быть приняты во внимание при определении спектра медицинской помощи.

Другие предикторы неблагоприятного отдаленного исхода при прогрессирующей стенокардии включают лежащую в основе систолическую дисфункцию левого желудочка и более распространенную ИБС.

Некоторые исследования показывают, что толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) также может быть использована для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий.

В исследовании 200 пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, перенесших коронарную ангиографию, у пациентов с исходной ЭЖТ более 7 мм определялась значительная реваскуляризация, нефатальный инфаркт миокарда и низкий риск сердечно-сосудистой смерти.

Заключение

Читайте также:  Какой чай понижает артериальное давление

Прогрессирующая стенокардия может возникать как из-за четко выраженной причины, так и без нее. Является предвестником инфаркта миокарда и нередко становится его осложнение.

Диагностируется по симптомам (продолжительная боль даже в спокойном состоянии) и с помощью инструментальных методов исследования. Для лечения используются препараты из различных фармакологических групп, в зависимости от показаний.

В прогностическом заключении важную роль играет динамика развития болезни и ее ответ на использование медикаментов.

Видео: Стенокардия. Как защитить свое сердце

Источник: https://arrhythmia.center/questions/chto-takoe-progressiruyushhaya-stenokardiya/

Нестабильная стенокардия (I20.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Главная цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности.  

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

 

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.

Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.

; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 — 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.  

Клопидогрель (плавикс, зилт) –  вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки.   

Тиклопидин (тиклид) –  дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. 

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем.

Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита.

Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: 

— надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

—     эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

—    дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: 

—          Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины.

Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

—          Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). 

Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту.

У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации.

Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

  • Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.     
  • Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии
Коронарная ангиопластика или шунтирование в прошлом
Сердечная недостаточность
Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 50%)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Значимое поражение клапанов (митральная недостаточность, аортальный стеноз)
  1. При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.
  2. Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

— недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; — рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

— ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3772

Ссылка на основную публикацию