Бессимптомная ишемия миокарда: особенности патологии и причины развития болезни

Безболевая ишемия миокарда является особой формой ИБС, при которой есть объективные патологические изменения в кровоснабжении сердечной мышцы без боли.

Именно в безболезненности заключается коварство патологии и выявить ее можно только при объективном исследовании в больнице, где их фиксируют.

Бессимптомная ишемия миокарда

Зачастую безболевая форма ИБС имеет неблагоприятный прогноз, но при своевременной постановке диагноза и изменении образа жизни, лекарственной терапии, это можно изменить.

Особенности патологии

Бессимптомная ишемия миокарда — это довольно распространенная патология, от которой страдает практически 35% всего населения планеты. Ишемия сердца безболевая, как и стенокардия, может возникнуть из-за комбинаций самых разных причин. Это может быть как стеноз, так и проблемы с агрегацией тромбоцитов.

Важно! У каждого больного с безболезненной ишемией диагностируют множественные поражения коронарных артерий крайне тяжелой формы.

  • Безболевая ишемия миокарда диагностируется у:
  • Группы риска разделяют на тех, кто:
  • перенес инфаркт миокарда;
  • имеет несколько факторов риска ИБС, особенно при выраженных эпизодах ББИМ;
  • страдает от ИБС и гипертонии;
  • болен сахарным диабетом;
  • страдает от ИБС и хронической, обструктивной патологии легких;
  • работает на рисковых и стрессовых работах, как водители, летчики или врачи и т. п.

Причины развития

Немую ишемию могут спровоцировать тандемы разных факторов. Однако основными из них считают:

  1. Стеноз коронарных сосудов, который чаще всего возникает из-за атеросклероза в артериях сердца. Ее диагностируют у половины больных с БИМ, разниться только выраженность. Также это, может быть, последствие системного васкулита или ракового новообразования.
  2. Ангиоспазм венечных артерий, возникающий при снижении выработки сосудами вазодилатирующих веществ с увеличением выброса вазоконстрикторнарных субстанций. Чаще при стрессе или большой физической нагрузке.
  3. Тромбоз коронарных артерий, возникающий от изъязвлений атеросклеротических бляшек в сосудистой системе, тромбов в кровотоке, проблемах со свертыванием тромбоцитов. При частичном перекрытии сосудистого просвета возникают признаки ишемии с болью и без, а при полном — инфаркт миокарда.

Формы

Кардиологи для оценки состояния пациентов в БИМ как на стадии диагностирования, так и для лечения используют следующее разделение патологии по формам:

  1. Первая, имеющая точный диагноз, при этом у больного не приступов патологии. Ритм сердца не имеет патологий, как и сердечной недостаточность застойного типа.
  2. Вторая, при которой нет стенокардии сопутствующего типа, но с ИМ в анамнезе.
  3. Третья, имеющая и стенокардию, и вазоспазмы. У таких пациентов за 24 часа, может, случиться как приступ болевой ишемии, так и безболевой.

Проявления

Опасность патологии в абсолютном отсутствии симптомов. Выявить это явление пациент или врач, может, только при наличии диагностированной стенокардии, ИБС и/или ИМ в медицинской карте или обнаружив его случайно. Чаще это показывает плановое ЭКГ. У 70% людей после инфаркта миокарда или с ИБС случается 4 приступа безболевой ишемии на один болевой.

Бессимптомная ишемия миокарда

Как диагностируют

Диагностика патологии основана на инструментальных методах, которые дают четкую информацию об ишемическом поражении сердечной мышцы. Диагноз «безболевая ишемия миокарда» ставят на основании результатов:

  1. ЭКГ, когда больной полностью спокоен и расслаблен. Именно эта методика является и простой, и доступной, и эффективной. Аппарат показывает изменения в работе сердца, которые характерны для ишемической болезни. Минус методики — точные данные можно получить только, если пациент находится в состоянии покоя, ведь нередко БИМ возникает сугубо при физических нагрузках.
  2. ЭКГ-мониторинг холтеровского типа дает больше информации, чем предыдущая методика, т. к. может использоваться в привычной для больного деятельности. Покажет не только сами эпизоды безболевой ишемии, но и их длительность с учетом любой деятельность и эмоционального состояния.
  3. Велоэргометрия, фиксирует ЭКГ и АД при планомерном увеличении нагрузки. Чем выше ЧСС, тем больше организму нужно кислорода, а при ишемии кровоснабжение нарушено, что зафиксирует электрокардиограф.
  4. Коронарография — основная методика при БИМ, т. к. дает информацию и о патологии, и о ее связи с коронарными артериями. Это помогает в определении природы болезни, насколько сужены сердечные артерии и степень поражения сосудистого русла, что позволит подобрать нужный метод терапии.
  5. Стресс-ЭХОКГ, который выявляет проблемы с сердцем при нагрузке на организм, показывая асинхронность работы миокардита с остальными участками сердца.
  6. ОФЭКТ миокарда — КТ эмиссионного типа, которое оценивает снабжение миокарда кровью на микроциркуляторном уровне, насколько повреждены миоциты, есть ли рубцы.
  7. ПЭТ-КТ информирует о глубине и площади патологий кровоснабжения в миокарде даже на уровне мельчайших функций эндотелия, который свойственен для скрытого атеросклероза.

ечение

Терапию строят на комбинации консервативного лечения, медикаментозного и хирургического. Последнее используется только в тяжелых случаях.

Консервативное

Бессимптомная ишемия миокардаПервая рекомендация врача при такой болезни — полный отказ от физических нагрузок и сбалансированности эмоционального состояния.

При это двигательная активность должна быть, какой будет ее уровень решит доктор. Обязательно последуют изменения в рационе, чтобы привести в норму углеводный и жировой обмен, а значит углеводы и животные жиры нужно существенно урезать.

При этом нужно увеличить потребление молочной продукции, рыбных, овощных и фруктовых блюд. Если диагностировано ожирение, нужно будет контролировать калорийность рациона для снижения массы тела. Полный отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное

Чтобы не возникла инвалидность, врачи медикаментами стараются поддержать работу миокарда на должном уровне. Для этого используют:

  1. Бета-блокаторы, которые снижают ЧСС, помогают миокарду лучше переносить физические нагрузки и обладают выраженным антиангинальным действием. С ними приступы любого вида ишемии становятся реже, что дает хороший прогноз больному.
  2. Антагонисты кальция, которые приводят к нормализации сердечного ритма за счет расширения артерий коронарного и периферического типа и уменьшения ЧСС. Угнетая метаболические процессы, делают толерантность сердца выше к любой физической нагрузке.
  3. Нитраты, которые делают сопротивления в артериях коронарного типа меньше. Это приводит к стимуляции коллатерального кровотока с переводом его в пораженные участки миокарда. Просвет в сосудах венечного типа становится шире, приводя к кардиопротекторному эффекту.
  4. Нитратоподобные вазодилататоры, которые стимулируют высвобождение оксида азота, расширяющего сосуды и артерии. Это приводит к улучшению кровоснабжения миокарда, но не лечит причину патологии.
  5. Статины, влияющие на атеросклероз, который нередко приводит к безболевой ишемии.
  6. Ингибиторы АПФ с выраженными кардио и вазопротекторными свойствами, приводящими потребность миокарда в кислороде и его обеспечение в сбалансированное состояние.
  7. Антитромбоцитарные средства, предотвращающие формирование тромбоза. Именно их назначают в первую очередь после инфаркта миокарда и при установленном диагнозе «безболевая ишемия» и при гипертоническом кризе.
Читайте также:  Почечная гипотония: основные симптомы и лечение заболевания

Хирургическое

Эта методика призвана восстановить нормальную или близкую к нормальной работу миокарда. Для этого используют АКШ или стентирование артерий коронарного типа.

Какую методику выберет врач зависит от текущего состояния пациента, насколько поражены артерии сердца и их протяженности, есть ли сопутствующие патологии, велика ли площадь ишемии в миокарде.

После процедуры риск рецидива ниже на 30% и на четверть снижается риск смерти из-за патологии.

Осложнения и прогноз

Полностью благоприятного прогноза больным с безболевой ишемией ждать не стоит. Если ее не лечить, то инвалидность обеспечена, как и внезапная коронарная смерть.

Бессимптомная ишемия миокардаСтатистика гласит, что эта патология приводит к развитию аритмии и сердечной недостаточности хронического типа как минимум в 2 раза, а летального исхода в 6 раз. Это приводит к тому, что кардиологи уделяют проблем максимальное внимание, т. к. своевременное выявление болезни дает неплохой шанс на сохранение жизни человека, а профилактика способствует ее исключению.

Патология не менее опасна, чем ее болевая родственница, т. к. нарушение коронарного русла идет в обоих случаях. Но скрытное течение приводит к коварству патологии и печальному исходу в дальнейшем. Больной даже не догадывается о проблеме, что существенно оттягивает лечение. Это грозит развитием:

  • стенокардии;
  • тяжелой аритмии;
  • сердечной недостаточности;
  • внезапному летальному исходу.

Профилактика

Чем раньше будет выявлена патология, тем выше шансы на жизнь у больного. Поэтому лучшей профилактикой болезни являются регулярные обследования у кардиолога, особенно после 45 лет. Если выявить ишемический эпизод на ранней стадии, то терапия снизит ЧСС и катастрофу, к которой она может привести.

Откажитесь от вредных привычек, ведите правильный образ жизни и питайтесь сбалансировано, это поможет в профилактике безболевой ишемии. Дети с патологиями сердца должны стоять на строгом медицинском учете, т. к. они входят в группу риска, как и люди в возрасте. На родителях лежит тяжелая ноша потому, чтобы жизнь их детей была нормальной.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/ibs/bezbolevaya-ishemiya-miokarda/

Ишемия миокарда: особенности заболевания, лечение

Бессимптомная ишемия миокарда

  1. «Курс по клинической фармакологии»
  2. Российская медицинская академия последипломного образования
  3. «Экстренная кардиология»
  4. Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
  5. «Курс по терапии»
  6. Российского государственного медицинского института Росздрава
  7. Контакты: baranova@cardioplanet.ru

С ишемией миокарда может столкнуться внезапно любой человек. Врачи точно не могут выявить факторы, оказывающие влияние на его развитие, т.к. данная патология встречается у людей разных возрастов и профессий. Причиной появления болезни является недостаточное обеспечение кровью миокарда. В итоге мышца испытывает кислородное голодание на протяжении длительного промежутка времени.

Причины

Главной из причин развития синдрома ишемии миокарда является атеросклеротическая болезнь сосудов. Очень редко встречаются случаи развития недуга, когда воспалительный процесс затрагивает коронарную артерию. Считается, что такое состояние может спровоцировать сифилис и другие серьёзные недуги. Также многие врачи считают, что следующие факторы ускоряют появление изменений в миокарде:

  • неправильное питание, т.е. злоупотребление транс-жирами и углеводами;
  • гиподинамия;
  • склонность к перееданию;
  • курение;
  • постоянные стрессы;
  • генетическая предрасположенность;
  • диабет.

При сочетании нескольких этих факторов развитие ишемии будет проходить быстрее. Чаще пациентами кардиологического отделения становятся мужчины, т.к. у женщин уровень эстрогена выше. Но после того, как выработка женских половых гормонов сходит на нет, процент развития ишемии у женщин растёт. По статистике это происходит после 70 лет, если женщина не решается на гормонозаместительную терапию.

Бессимптомная ишемия миокарда

Разновидности болезни

Все ишемии миокарда можно разделить на острые и на коронарные. К острым относят:

  • инфаркт;
  • внезапную коронарную смерть.

К коронарным ишемиям относят:

  • сердечную недостаточность;
  • все существующие разновидности стенокардии;
  • всевозможные виды аритмий.

Наиболее опасной считается бессимптомная ишемия миокарда. Чаще всего она развивается у женщин. Также с данным недугом сталкиваются люди, имеющие высокий болевой порог. Человек продолжает заниматься своими делами, чувствует только лёгкую усталость, но в конце дня может оказаться в госпитале, если болезнь прогрессирует до инфаркта.

Субэпикардиальная ишемия миокарда зовётся врачами преходящей. Данное название она получила из-за механизма своего развития.

Она появляется в результате реакции человека на холод либо чрезмерные физические нагрузки. В отличие от других форм недугов, данная форма ишемии проходит сама, когда организм придёт в состояние баланса.

Но если её вовремя не диагностировать, она может перейти в острую форму.

Транзиторная ишемия миокарда является предшественником инфаркта или инсульта. Распознать её можно с помощью ЭКГ. Симптомы при этой форме недуга проявляются внезапно. Все они носят выраженный характер, поэтому её крайне сложно перепутать с обычным переутомлением.

Бессимптомная ишемия миокардаТранзиторную ишемию, являющуюся предшественником ишемии микарда, можно распознать по ЭКГ.

Признаки болезни

Симптомы ишемии зависят от её формы. Но существуют общие признаки, позволяющие выявить первые ишемические изменения в организме. Во-первых, тягостные ощущения в груди.

Они могут возникать в результате физической нагрузки или под эмоциональным давлением. В любом случае при их обнаружении следует немедленно посетить врача. Степень проявления симптомов зависит от того, сколько желудочков были задеты патологией.

С некоторыми проявлениями разных форм ишемии вы можете ознакомиться в таблице ниже.

ФормаОбщие симптомы

Стенокардия Наблюдаются сильные боли за грудиной.
Неприятные ощущения появляются после физических или психоэмоциональных нагрузок.
Приступы на начальных стадиях проходят после того, как нагрузка прекращается.
Боль может передаваться в лопатку или другие конечности.
Острая ишемия Пациент испытывает сильную боль за грудиной.
Болевой синдром может сохраняться до 1 часа.
Параллельно возникает кашель и повышенное потоотделение.
Повышается артериальное давление.
Нитроглицерин не помогает в купировании приступа.
Субэндокардиальная ишемия Практически не проявляет себя с помощью болевого синдрома.
Наблюдается у пациентов с нестабильной стенокардией.
Способна самостоятельно проходить без приёма медикаментов.
При отсутствии лечения способна перейти в острую форму.
Диагностируется чаще у гипертоников, чем у гипотоников.

Лечение этого недуга – процесс сложный и трудоёмкий. Необходимо точно определить форму ишемии. Примечательно, что один и тот же пациент может быть носителем двух форм болезни, что несколько усложняет терапию.

Диагностика

Тяжелее всего врачам приходится, если у пациента субэндокардиальная ишемия. В таких ситуациях важную роль играет опрос больного. Чем честнее он будет отвечать на вопросы, тем проще будет определить тип патологии и подобрать соответствующий метод диагностики. К наиболее распространённым способам выявления ишемии относят:

  • Коронарографию. Позволяет выявить конкретные места закупорки сосудов, питающих миокард левого желудочка или правого желудочка. Пациенту вводят контраст, а затем делают снимки.
  • Нагрузочные пробы. Если ишемия носит временный характер, то таким способом можно её выявить. К пациенту подключают множество приборов, которые записывают его сердечный ритм, а затем он начинает выполнять физические упражнения.
  • Электрокардиографию. Позволяет выявить любые нарушения в проводимости сердечной мышцы.
  • Мониторинг по Холтеру. К пациенту крепят различные датчики, которые записывают данные о работе его сердца в течение суток.
  • Анализ крови на биохимию. Позволяет выявить нарушения в липидном обмене.
Читайте также:  Церебральный атеросклероз с гипертензией: причины возникновения и симптоматика болезни, лечение

Особенности лечения

Не всем больным, страдающим от ишемии, требуется принимать лекарственные препараты, улучшающие работу сердца. Некоторым пациентам достаточно нормализовать массу тела и снизить количество жиров в пище до минимума. Если же у человека запущенная форма недуга, то врачи могут назначить следующие лекарства:

  • Диуретики. Если человек страдает от сильных отёков, то их назначают, чтобы выводить лишнюю жидкость из организма, а заодно облегчить работу сердцу.
  • Нитраты. Нужны для того, чтобы на короткий срок увеличивать диаметр сосудов. Их нельзя принимать гипотоником, т.к. дополнительное расширение сосудов может спровоцировать критическое понижение давления и обморок.
  • Бета-адреноблокаторы. Замедляют скорость биения сердца, что уменьшает его потребность в кислороде.

Если препараты не дают результата, то больного направляют на операцию. Больному могут внедрить стент или провести шунтирование. Обычно хирургическое вмешательство требуется пожилым людям.

Осложнения

Наиболее серьёзным осложнением патологии считается инфаркт. Также у многих больных наблюдается аритмия, сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз. В особо тяжёлых случаях может развиться кардиогенный шок, который в 98% случаев приводит к смерти больного.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/ishemiya-miokarda

Бессимптомная ишемия миокарда

Основные причины безболевой ишемии – атеросклеротические поражения сосудов. Бляшки на стенках сужают сосуды. Это приводит к нарушению кровоснабжения сердца. Также ишемия может возникать на фоне спазма коронарных сосудов.

Спровоцировать развитие патологии могут:

  • повышенное артериальное давление;
  • ожирение;
  • частые стрессы;
  • сахарный диабет;
  • малоподвижный образ жизни;
  • вредные привычки;
  • высокий уровень холестерина в крови и др.

Бессимптомная ишемия миокарда

Специалисты выявили, что большое влияние на развитие патологии оказывает и наследственный фактор. Особое внимание здоровью следует оказывать в том случае, если в семье кто-то уже страдает от ишемической болезни сердца.

Классификация заболевания

Специалисты выделяют 2 основные формы безболевой ишемии:

Особенностью патологии является то, что пациент чувствует себя здоровым. Он может не знать о проблеме до тех пор, пока не начнут развиваться осложнения.

В некоторых случаях заболевание сопровождается:

  • слабостью;
  • быстрой утомляемостью;
  • головокружениями.

Обычно пациенты не обращают внимания на симптом, который проявил себя однократно!

Между тем, патология прогрессирует! Она может перейти в новую форму и ярко проявить себя приступами боли.

К осложнениям заболевания относят:

  • нарушения сердечного ритма;
  • хроническую сердечную недостаточность;

Бессимптомная ишемия миокарда

В некоторых случаях ишемия становится причиной внезапной смерти. Медицинскими работниками прогноз патологии без адекватной терапии оценивается как неблагоприятный. Это обусловлено тем, что смертность достигает 35%.

Диагностика бессимптомной ишемии миокарда

  • Очень часто ишемию миокарда обнаруживают случайно, в ходе полного обследования.
  • Если пациент приходит на прием с подозрением на патологию, то диагностика проводится комплексно.
  • Обследование включает:

2 МСКТ.

Данная современная методика позволяет сканировать сердце и коронарные сосуды. Она является самой информативной и дает возможности для уточнения данных, полученных в рамках ЭхоКГ.

В рамках исследования оценивается функционирование сердечных камер и клапанов, обнаруживается коронарный атеросклероз и иные патологии.

Лечение бессимптомной ишемии миокарда

Лечение бессимптомной ишемии миокарда основано на эффективном сочетании немедикаментозных средств и медикаментозной терапии.

Немедикаментозные методы

Такие методы позволяют устранить стрессы и их последствия. Пациенту назначают лечебную физкультуру, правильное питание. Больной должен отказаться от приема алкоголя и курения.

  1. Медикаментозные методы
  2. Эти методы терапии ишемии миокарда направлены на улучшение или восстановление нормального тока крови.
  3. Обычно больным назначают препараты, которые:
  • сокращают свертываемость крови;
  • расширяют сосуды сердца;
  • снижают уровень холестерина;
  • уменьшают нагрузку на миокард.

Методики включают и эффективную терапию сопутствующей гипертонии.. Для нормализации ритма сердца рекомендованы противоаритмические препараты.

  • Оперативные вмешательства
  • Если заболевание обнаружено на позднем сроке и лекарственная терапия не дает желаемого результата, проводится оперативное вмешательство в специализированных стационарах.
  • К базовым операциям относят:
  • Профилактика патологии сводится к:
  • полному отказу от курения;
  • регулированию потребления алкоголя;
  • исключении стрессовых ситуаций;
  • поддержании оптимальной массы тела.

Также людям, склонным к любым патологиям сердечно-сосудистой системы, рекомендуют соблюдать нормальную физическую активность. Нагрузки должны быть регулярными. Достаточно небольшого комплекса упражнений.

Проведение профилактики невозможно без:

  • отказа от жареных, жирных и консервированных продуктов;
  • дополнения рациона свежими фруктами и овощами;
  • контроля сахара крови и холестерина;
  • употребления продуктов, содержащих омега-3 кислоты.

Важно! При склонности к развитию патологии следует регулярно посещать кардиолога. Обычно достаточно 2 приемов в год. Они будут профилактическими и не займут много времени. Регулярно обращаясь к врачу, вы сможете сохранить не только здоровье, но и жизнь, вовремя обнаружив любую сердечную патологию!

Преимущества клиники

Обращаясь в «Клинику Современной Медицины ИАКИ», вы можете рассчитывать на:

  • высокую квалификацию всех специалистов;
  • соблюдение медицинской этики;
  • доступность любых услуг.

Каждый пациент сможет быстро пройти качественное обследование, получить внимание персонала при лечении. Мы придерживаемся личностно-ориентированного подхода. Каждый пациент ценен нам, прежде всего, как личность, а не как больной с интересной историей болезни, или клиент, создающий материальное благополучие специалиста!

Источник: https://www.ksmed.ru/uslugi/kardiologiya/zabolevaniya/bessimptomnaya-ishemiya-miokarda/

Бессимптомная ишемия миокарда

Ишемия миокарда — надежный показатель физиологически значимой ишемической болезни сердца (ИБС).

В течение последних двух десятилетий, по данным эпидемиологических исследований и проспективного наблюдения, было установлено, что бессимптомная ишемия миокарда (БИМ), обнаруживаемая на ЭКГ, является неблагоприятным прогностическим фактором,  так же как и у пациентов с доказанной ИБС. Результаты этих работ выявили настолько высокую прогностическую значимость ишемии миокарда у бессимптомных пациентов, что Американская ассоциация сердца и Американская коллегия спортивной медицины рекомендовали до начала программ интенсивных физических тренировок у мужчин с 45 лет и у женщин с 55 лет  без явных заболеваний сердца и даже без факторов риска их развития проводить максимальный тест с физической нагрузкой на тредмиле.

Читайте также:  Этиология и патогенез артериальной гипертензии: симптоматика заболевания и особенности лечения

Несмотря на эти рекомендации, вопрос о целесообразности проведения рутинных скрининговых исследований у практически здоровых лиц  с целью выявления ишемии миокарда остается дискуссионным.

Это связано с тем, что у практически здоровых лиц ишемию миокарда нередко диагностируют во время нагрузочного теста только по изменению сегмента ST, но без сопутствующих болей в грудной клетке.

Отсутствие симптоматики явилось основанием для предположения о том, что изменения сегмента ST во время теста с физической нагрузкой, не сопровождающиеся болями в грудной клетке, не всегда отражают ишемические изменения миокарда и могут быть источником ложноположительных данных.

Подобные сомнения возникли вследствие неправильного отбора пациентов для стресс-теста, при котором большинство обследованных исходно имели низкую вероятность диагноза ИБС. В то же время при правильном отборе на исследование (лица с высокой вероятностью ИБС) безболевая депрессия сегмента ST при нагрузке позволяет выделить группу пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и кардиальной смерти.

Диагностика

Преходящая ишемия миокарда наиболее часто бывает субэндокардиальной. Эпизоды субэндокардиальной ишемии обычно диагностируют с помощью ЭКГ-мониторирования по горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST >1 мм на расстоянии 0,06-0,08 с от точки J продолжительностью не менее 1 минуты.

Преодолев первоначальные технические трудности правильного воспроизведения низкочастотных ЭКГ-сигналов, современная технология позволяет достоверно воспроизводить положение сегмента ST с помощью устройств для ЭКГ-мониторирования.

Возможность выявления ишемии миокарда с помощью ЭКГ-мониторирования увеличилась за счет использования двухполюсных грудных отведений.

При этом одним из отведений обязательно должно быть модифицированное отведение V5 — CM-V5, так как оно обладает наибольшей чувствительностью для выявления депрессии сегмента  ST независимо от локализации ишемии.

В настоящее время появились ЭКГ-мониторы, позволяющие делать запись от 3 и даже 12 отведений. Однако вопрос о целесообразности использования более 2 отведений для улучшения диагностики субэндокардиальной ишемии пока не решен.

Отсутствие стенокардии во время ишемии миокарда в некоторых случаях можно объяснить незначительной продолжительностью и/или небольшой выраженностью ишемии.

При значительной выраженности и продолжительности ишемии отсутствие болевого синдрома могут обусловливать несколько механизмов.

Вероятно, причины отсутствия стенокардии различны: у пациентов с сочетанием болевых и безболевых приступов, у пациентов с преимущественно безболевыми приступами и у больных сахарным диабетом.

Сочетание эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда.

Импульсы, проводимые по кардиальным афферентным нервным волокнам, модулируются в ганглиях сердца, ганглиях средостения и грудной клетки (афферентные волокна сердца, проходящие в симпатических нервах) или в ядрах  tractus solitarius (афферентные волокна сердца, проходящие в парасимпатических нервах).

Затем модуляция импульсов осуществляется в сером веществе головного мозга, расположенном около сильвиева водопровода, в гипоталамусе и таламусе. После этого импульсы билатерально подходят к различным участкам коры головного мозга, где и могут трансформироваться в болевые ощущения.

Реакция внутренних ганглиев сердца изменяется в возбуждающих и тормозящих синапсах.

Местное воздействие на внутренние кардиальные нейроны ряда факторов (субстанция Р, брадикинин, окситоцин, ацетилхолин, никотин, аденозин и АТФ) приводит  к изменению активности внутренних нейронов сердца.

Установлено, что аппликация этих факторов на эпикардиальную поверхность сердца изменяет активность нейронов узловых ганглиев продолжительностью до 45 минут.  Инфузия очень низких доз аденозина может уменьшить выраженность стенокардии, вызванной физической нагрузкой.

Эти данные свидетельствуют о том, что восприятие ишемических болей в грудной клетке зависит не только от выработки сигналов, инициируемых ишемией миокарда, но и от модуляции их во внутренних ганглиях сердца, ганглиях средостения и грудной клетки.

Дальнейшее изменение импульсов, вызванных ишемией, может происходить в ЦНС на спинальном или супраспинальном уровне. Однако после достижения ЦНС афферентные импульсы проводятся в спиноталамическом тракте совместно с другими висцеральными и соматическими афферентными нервными импульсами.

Маловероятно, что на этом уровне возможно избирательное подавление ишемических болей в грудной клетке, имеющих одинаковую продолжительность и выраженность.

Таким образом, точный механизм отсутствия болевого синдрома у пациентов с сочетанием болевых и безболевых приступов ишемии остается неизвестным.

Отсутствие стенокардии у пациентов с БИМ.

У лиц, которые никогда не испытывали ангинозных болей даже при развитии выраженной, продолжительной ишемии или у которых возникают преимущественно безболевые эпизоды, отсутствие болей может быть обусловлено психологическими факторами, стойко подавляющими восприятие боли.

Это предположение подтверждается генерализованным нарушением восприятия боли. Действительно, пациенты с БИМ имеют более высокий порог и толерантность к болевым стимулам по сравнению с лицами с болевой ишемией.

Эти данные подтверждаются при использовании следующих типов стимуляции: ишемия предплечья, холодовое воздействие, внутривенное введение аденозина, раздражение зубной пульпы и т.д. Изучение личностных особенностей пациентов с бессимптомной ишемией также выявляет более низкие показатели нервозности и возбудимости и более высокие показатели мужественности и меньшую предрасположенность к жалобам.

Существует предположение о роли эндогенных опиоидов в патогенезе БИМ.

Известно три группы эндогенных опиоидов, происходящих от трех разных молекул-предшественников: 1) эндорфины, которые секретируются  в основном гипофизом; 2) энкефалины, секретируемые надпочечниками; 3) динорфины, источник которых пока не известен.

Эндогенные опиоиды действуют центрально, вызывая селективное подавление ноцицептивных нейронов. Вместе с тем, по данным позитронной эмиссионной томографии, у пациентов с БИМ  по сравнению с пациентами со стенокардией оказалась значительно меньшей активация коры головного мозга во время ишемии миокарда.

Клиническая и прогностическая значимость БИМ при стабильном течении ИБС.

Оценка суточного ритма эпизодов ишемии миокарда при стабильном течении ИБС выявляет пик их возникновения в утренние часы, особенно в течение первых часов после пробуждения и начала трудовой активности, то есть в период, которому соответствует максимальная симпатическая активация с соответствующим повышением потребности миокарда в кислороде и тонуса коронарных артерий.

По данным амбулаторного ЭКГ-мониторирования (АЭКГМ),  у пациентов со стабильным течением ИБС наличие бессимптомных эпизодов ишемии миокарда во время обычной повседневной активности может указывать на неблагоприятный прогноз. Так, при 24-часовом ЭКГ-мониторировании  D.Tzivoni и соавт.

среди 224 больных со стабильным течением ИБС после инфаркта миокарда у 33% выявили эпизоды безболевой ишемии миокарда. В течение 28-месячного наблюдения частота сердечно-сосудистых событий (смерть, повторный инфаркт, госпитализация по поводу стенокардии, баллонная ангиопластика или АКШ) составила 51% среди больных с эпизодами ишемии по сравнению с 12% среди пациентов без подобных изменений (p

Источник: http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2004g/102-103/article_3189.html

Ссылка на основную публикацию